Paciente de 52 anos, feminino, com pancreatite aguda não complicada BISAP 0. Fez ultrassom que mostrou colelitíase, colédoco de 5 mm sem cálculo. Bilirrubina de 3,8 às custas de direta, com gamaGT e fosfatase alcalina com elevação de 1x o valor normal. Assinale a alternativa correta quanto ao risco de colelitíase e conduta segundo Guide da Associação Americana de Gastroenterologia (AAG), 2022.
ARisco baixo, só “colangio” intraoperatória.
BRisco intermediário, “colangio” intraoperatório ou colangioressonância.
CRisco intermediário, “colangio” intraoperatória, colangioressonância ou colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER).
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Coledocolitíase na pancreatite biliar: estratificação de risco e conduta
Gabarito: letra C. A paciente apresenta risco intermediário para coledocolitíase, pois tem bilirrubina elevada (3,8 mg/dL, > 1,8 mg/dL) e elevação de GGT e fosfatase alcalina, mas sem critérios de risco alto (como cálculo visível no colédoco ou colangite). Segundo o guideline da AGA de 2022, para risco intermediário, as opções são colangioressonância, ultrassom endoscópico ou colangiografia intraoperatória — e a CPRE fica reservada para os casos de risco alto ou quando há confirmação de coledocolitíase.
A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, uma complicação comum da colelitíase e causa frequente de pancreatite biliar. A estratificação de risco é essencial para decidir a conduta, pois a CPRE é um exame invasivo, com riscos de pancreatite pós-CPRE, sangramento e perfuração — não deve ser realizada de rotina em todos os pacientes. O guideline da AGA (American Gastroenterological Association) de 2022 propõe uma classificação em três níveis de risco, baseada em critérios clínicos, laboratoriais e de imagem.
Os critérios de risco alto incluem: presença de cálculo no colédoco à ultrassonografia, colangite ascendente, ou bilirrubina > 4 mg/dL. Os critérios de risco intermediário incluem: alterações de exames hepáticos (como GGT e fosfatase alcalina elevadas), bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, idade > 55 anos, ou dilatação do colédoco à imagem. O risco baixo é definido pela ausência de todos esses critérios.
No caso apresentado, a paciente tem bilirrubina de 3,8 mg/dL (entre 1,8 e 4 mg/dL) e elevação de GGT e fosfatase alcalina — dois critérios de risco intermediário. O colédoco de 5 mm é normal (dilatação é considerada > 6 mm), e não há cálculo visível. Portanto, o risco é intermediário. Para esses pacientes, o guideline da AGA recomenda a realização de colangioressonância (CPRM) ou ultrassom endoscópico (USE) para avaliar a presença de coledocolitíase, ou a realização de colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia. A CPRE é reservada para os casos de risco alto ou quando há confirmação de coledocolitíase por outro método.
A alternativa C é a única que contempla corretamente o risco intermediário e as opções de conduta: colangiografia intraoperatória, colangioressonância ou CPRE. As demais alternativas erram ao classificar o risco como baixo ou alto, ou ao restringir as opções de conduta de forma inadequada.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Classifica o risco como baixo e indica apenas colangiografia intraoperatória. O risco é intermediário, pois há bilirrubina > 1,8 mg/dL e alteração de enzimas hepáticas. Além disso, mesmo no risco baixo, a conduta seria apenas a colecistectomia, sem necessidade de colangiografia intraoperatória de rotina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Classifica o risco como intermediário, o que está correto, mas restringe as opções a colangiografia intraoperatória ou colangioressonância, excluindo a CPRE. No risco intermediário, a CPRE também é uma opção, desde que haja confirmação de coledocolitíase ou alta suspeita. A alternativa C é mais completa.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Classifica corretamente o risco como intermediário e lista as três opções de conduta: colangiografia intraoperatória, colangioressonância ou CPRE. Isso está alinhado com o guideline da AGA de 2022, que permite essas três abordagens para pacientes com risco intermediário de coledocolitíase.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Classifica o risco como alto e indica CPRE. O risco não é alto, pois não há cálculo visível no colédoco, colangite ou bilirrubina > 4 mg/dL. A CPRE não é indicada de rotina para risco intermediário, apenas para risco alto ou após confirmação de coledocolitíase.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Classifica o risco como baixo e indica CPRE. O risco é intermediário, e a CPRE não é indicada para risco baixo, pois é um exame invasivo com riscos significativos. Para risco baixo, a conduta é apenas a colecistectomia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os critérios de risco. O candidato pode achar que, por não haver cálculo visível no colédoco, o risco é baixo. Mas a bilirrubina de 3,8 mg/dL (> 1,8 mg/dL) e a elevação de GGT/fosfatase alcalina já o classificam como intermediário. Além disso, a CPRE não é indicada de rotina para risco intermediário — ela é reservada para risco alto ou após confirmação de coledocolitíase.
PEGA ESSA DICA!
Memorize os critérios de risco da AGA 2022: risco alto (cálculo no colédoco à US, colangite, bilirrubina > 4 mg/dL), risco intermediário (bilirrubina 1,8–4 mg/dL, alteração de enzimas hepáticas, idade > 55 anos, dilatação do colédoco > 6 mm), risco baixo (ausência de todos). Para risco intermediário, as opções são CPRM, USE ou colangiografia intraoperatória; a CPRE fica para risco alto ou confirmação de coledocolitíase.