A neoplasia intraductal mucinosa de pâncreas (IPMN) tem, nos critérios de Fukuoka, as melhores diretrizes. Qual das alternativas a seguir representa a indicação cirúrgica mais inconteste?
ADucto pancreático principal com tamanho de 13 mm.
BNódulo de 3 mm em ducto pancreatite principal de 8 mm.
CNódulo de 6 mm sem realce vascular em cisto de ducto secundário de 25 mm.
DAmilase e CA 19.9 elevado em líquido cístico.
EGlicose menor de 40 mg/dl em líquido cístico.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoA — Ducto pancreático principal com tamanho de 13 mm.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Neoplasia Intraductal Mucinosa de Pâncreas (IPMN) e os Critérios de Fukuoka
Gabarito: letra A. Nos critérios de Fukuoka, o diâmetro do ducto pancreático principal ≥ 10 mm é uma indicação cirúrgica absoluta e inconteste, pois representa alto risco de malignidade. A alternativa A, com ducto principal de 13 mm, ultrapassa claramente esse limiar, sendo a mais inequívoca entre as opções.
A neoplasia intraductal mucinosa de pâncreas (IPMN) é uma lesão cística precursora de adenocarcinoma pancreático, caracterizada pela produção de mucina e pela dilatação do ducto pancreático principal ou de seus ramos. Os critérios de Fukuoka, atualizados em 2017, são a principal ferramenta para estratificar o risco de malignidade e decidir entre vigilância e ressecção cirúrgica. A lógica por trás desses critérios é simples: quanto maior o envolvimento do ducto principal e maior o tamanho de nódulos murales, maior a chance de a lesão já ser maligna ou de evoluir para tal. Por isso, a cirurgia é recomendada de forma mais enfática quando há características de "alto risco" ou "worrisome features" (características preocupantes).
Na prática, o cirurgião avalia a IPMN por ressonância magnética ou colangiopancreatografia, medindo o ducto principal, identificando nódulos e analisando o líquido cístico. Um ducto principal ≥ 10 mm é, por si só, indicação cirúrgica, independentemente de outros achados. Já nódulos < 5 mm, cistos de ramo secundário < 30 mm sem características de alarme, ou marcadores bioquímicos isolados no líquido cístico, não são, individualmente, indicações absolutas de ressecção. A distinção crucial é entre os critérios que "obrigam" a cirurgia (alto risco) e aqueles que apenas "sugerem" vigilância mais próxima ou avaliação adicional.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que nem todo achado "anormal" é indicação cirúrgica inconteste. A banca mistura critérios de alto risco com características apenas preocupantes, e o candidato que não domina os limiares exatos dos critérios de Fukuoka pode se confundir. O ponto decisivo é o limiar de 10 mm para o ducto principal: qualquer valor acima disso é indicação cirúrgica absoluta, enquanto nódulos pequenos, cistos de ramo secundário moderados e alterações bioquímicas isoladas são, na melhor das hipóteses, indicações relativas ou apenas motivos para investigação complementar.
Guarde a hierarquia dos critérios de Fukuoka: primeiro, os de alto risco (que indicam cirurgia imediata); depois, os preocupantes (que indicam avaliação com ecoendoscopia); e, por fim, os achados de baixo risco (que permitem vigilância). É exatamente nessa hierarquia que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ducto pancreático principal com 13 mm é uma indicação cirúrgica inconteste pelos critérios de Fukuoka. O limiar para ressecção é de ≥ 10 mm no ducto principal, e 13 mm supera esse valor com folga. Esse é um critério de alto risco, que por si só justifica a pancreatectomia, independentemente da presença de nódulos ou sintomas. A alternativa espelha exatamente o critério mais forte e absoluto.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Nódulo de 3 mm em ducto principal de 8 mm não é indicação cirúrgica inconteste. O ducto de 8 mm está abaixo do limiar de 10 mm, e o nódulo de 3 mm é pequeno. Nos critérios de Fukuoka, nódulos < 5 mm são considerados de baixo risco, e um ducto de 8 mm, embora dilatado, não atinge o critério de alto risco. Essa combinação exigiria, no máximo, vigilância ou ecoendoscopia para melhor caracterização, não cirurgia imediata.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Nódulo de 6 mm sem realce vascular em cisto de ducto secundário de 25 mm não é indicação cirúrgica inconteste. Embora o nódulo de 6 mm seja uma "worrisome feature" (característica preocupante), ele não é um critério de alto risco absoluto. O cisto de ramo secundário de 25 mm está abaixo do limiar de 30 mm, e a ausência de realce vascular diminui a suspeita de malignidade. A conduta seria ecoendoscopia para avaliação do nódulo, não ressecção cirúrgica imediata.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Amilase e CA 19.9 elevados no líquido cístico não são critérios de Fukuoka para indicação cirúrgica. A amilase elevada apenas confirma a comunicação com o ducto pancreático, sendo inespecífica. O CA 19.9 no líquido cístico tem baixa acurácia e não faz parte dos critérios estabelecidos. Esses marcadores, isoladamente, não indicam cirurgia; são apenas dados complementares que podem auxiliar na caracterização da lesão, mas sem valor decisivo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Glicose menor de 40 mg/dl no líquido cístico é um achado que sugere IPMN (pois níveis baixos de glicose são típicos dessa neoplasia), mas não é um critério de Fukuoka para indicação cirúrgica. É um marcador bioquímico auxiliar, que ajuda a diferenciar IPMN de outros cistos, mas não define, por si só, a necessidade de ressecção. A cirurgia seria indicada por outros fatores, como tamanho do ducto, nódulos ou sintomas, não por esse valor isolado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "critérios de alto risco" (que indicam cirurgia) e "características preocupantes" ou "marcadores auxiliares" (que apenas sugerem investigação). O candidato que decora que "nódulo > 5 mm" ou "cisto > 30 mm" são indicações pode marcar a C, mas esquece que o critério mais forte e absoluto é o ducto principal ≥ 10 mm. A alternativa A é a única que atinge um limiar de alto risco de forma inequívoca, sem depender de associação com outros achados.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de IPMN, memorize os limiares-chave dos critérios de Fukuoka: ducto principal ≥ 10 mm (cirurgia), nódulo mural ≥ 5 mm (preocupante, avaliar com ecoendoscopia), cisto de ramo secundário ≥ 30 mm (preocupante), e citologia positiva ou massa sólida (alto risco). Se a alternativa trouxer um valor isolado, compare-o diretamente com esses limiares — o que ultrapassar o limite de alto risco é o gabarito.