Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Megaesôfago chagásico: falha da cardiomiotomia

Gabarito: letra E. A causa mais provável da persistência da disfagia 60 dias após cardiomiotomia por vídeo com fundoplicatura parcial é a miotomia incompleta, ou seja, a secção muscular insuficiente do esfíncter esofágico inferior (EEI), que não aliviou a obstrução funcional. As demais alternativas descrevem complicações ou situações que não se encaixam no quadro clínico apresentado.

A cardiomiotomia (técnica de Heller) é o tratamento cirúrgico de escolha para o megaesôfago chagásico nos graus II e III, e consiste na secção longitudinal da camada muscular da junção esôfago-gástrica, com o objetivo de eliminar a barreira funcional representada pelo EEI que não relaxa adequadamente. O procedimento é quase sempre associado a uma fundoplicatura (parcial, de 180 a 270 graus, ou total) com a finalidade de prevenir o refluxo gastroesofágico, que seria inevitável após a destruição do mecanismo esfincteriano.

A falha da miotomia em aliviar a disfagia pode ocorrer por diversos mecanismos, sendo o mais comum a miotomia incompleta, em que a secção muscular não se estende o suficiente distalmente (em direção ao estômago) ou proximalmente (acima da junção), deixando fibras musculares intactas que mantêm a obstrução. Outras causas de falha incluem a fibrose e cicatrização da miotomia, a formação de um divertículo por pulsão, ou a persistência de um esfíncter funcional devido a uma miotomia muito curta. A miotomia incompleta é a explicação mais plausível para a ausência de melhora significativa da disfagia em um período relativamente curto (60 dias), pois as outras complicações (estenose péptica, refluxo) geralmente se manifestam mais tardiamente ou com características diferentes.

É importante distinguir a falha da miotomia de outras causas de disfagia pós-operatória. A estenose péptica, por exemplo, é uma complicação tardia do refluxo gastroesofágico não controlado, que leva a uma cicatrização e estreitamento do esôfago distal, mas que demora meses ou anos para se desenvolver. O refluxo por si só, seja por falta de válvula ou por válvula ineficaz, causa pirose e regurgitação, mas não costuma ser a causa primária de disfagia persistente no pós-operatório imediato. A história natural do megaesôfago avançado, por sua vez, não explica a falta de melhora após um procedimento cirúrgico adequado, pois a cirurgia visa justamente interromper a progressão da doença.

A chave para a resolução desta questão está em reconhecer que a disfagia é o sintoma-alvo da cirurgia e que sua persistência no pós-operatório precoce aponta para uma falha técnica do procedimento, sendo a miotomia incompleta a causa mais frequente e mais provável. As alternativas que mencionam refluxo ou estenose péptica descrevem complicações que podem ocorrer, mas que não são a causa mais provável da disfagia persistente neste cenário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa menciona "refluxo por falta da histoplastia", mas o termo correto é fundoplicatura (ou válvula anti-refluxo). A histoplastia não é um procedimento padrão na cirurgia do megaesôfago. Além disso, o refluxo, mesmo que ocorra, não é a causa mais provável de disfagia persistente no pós-operatório precoce; ele causa pirose e regurgitação, mas a disfagia é mais característica de obstrução mecânica ou funcional persistente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa fala em "refluxo por válvula parcial ineficaz". Embora uma fundoplicatura parcial possa ser menos eficaz na prevenção do refluxo do que uma total, o refluxo não é a causa mais provável de disfagia persistente. A disfagia pós-operatória precoce, sem melhora, sugere fortemente uma obstrução persistente ao nível da junção esôfago-gástrica, que é o que a miotomia incompleta causa. O refluxo, por si só, não costuma causar disfagia significativa no pós-operatório imediato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose péptica do esôfago é uma complicação tardia do refluxo gastroesofágico crônico, que leva à cicatrização e estreitamento do esôfago distal. Ela se desenvolve ao longo de meses ou anos de refluxo não controlado, e não é a causa provável de disfagia persistente apenas 60 dias após a cirurgia. Além disso, a estenose péptica geralmente se manifesta com disfagia progressiva para sólidos, mas o quadro clínico do paciente não sugere essa evolução temporal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A história natural do megaesôfago avançado (grau III) é de progressão da dilatação e da disfagia, mas a cirurgia foi realizada justamente para interromper essa progressão. Se o paciente não melhorou após a cirurgia, a explicação mais plausível é uma falha técnica do procedimento, e não a progressão natural da doença. A história natural não explica a ausência de melhora no pós-operatório precoce.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miotomia incompleta é a causa mais provável da persistência da disfagia após cardiomiotomia. A técnica de Heller consiste na secção completa da camada muscular do EEI, e se essa secção não for extensa o suficiente (especialmente distalmente, em direção ao estômago), o esfíncter permanece funcional e a obstrução persiste. Essa é a complicação mais comum e a primeira a ser considerada quando o paciente não apresenta melhora da disfagia no pós-operatório. A ausência de melhora em 60 dias é um período suficiente para avaliar o efeito da cirurgia, e a persistência do sintoma aponta diretamente para a falha da miotomia.

Gabarito: letra E