Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Hérnia de hiato: tipos e manifestações clínicas

Gabarito: letra D (Anemia). A anemia é um sinal que pode ocorrer na hérnia de hiato mista (tipo III) e raramente se apresenta na hérnia por deslizamento (tipo I), pois está associada a complicações como a lesão de Cameron — ulceração linear na mucosa do saco herniário que sangra de forma crônica e oculta. Essa distinção é o núcleo da questão: enquanto azia, disfagia, regurgitação e dor torácica são sintomas comuns a ambos os tipos (por refluxo ou compressão), a anemia por sangramento crônico é a manifestação que diferencia a hérnia mista/paraesofágica da forma mais simples por deslizamento.

A hérnia de hiato é o deslocamento do conteúdo abdominal, geralmente o estômago, para cima do diafragma através do hiato esofágico. Ela se classifica em quatro tipos, e essa classificação é a chave para entender as diferenças clínicas:

• Tipo I (por deslizamento): a junção esofagogástrica (JEG) e a cárdia deslizam para o tórax. É a forma mais comum (cerca de 95% dos casos) e está fortemente associada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Os sintomas são os típicos do refluxo: azia, regurgitação, disfagia e dor torácica.

• Tipo II (paraesofágica verdadeira): a JEG permanece abaixo do diafragma, mas o fundo gástrico hernia através do hiato, ao lado do esôfago. É menos comum e pode ser assintomática ou causar sintomas compressivos.

• Tipo III (mista): combina os tipos I e II — há deslizamento da JEG E herniação do fundo gástrico. É uma forma de hérnia paraesofágica.

• Tipo IV: herniação de outros órgãos abdominais (cólon, baço, intestino delgado) além do estômago.

A distinção clínica crucial é que as hérnias paraesofágicas (tipos II a IV) têm propensão a complicações como vólvulo, obstrução, encarceramento e perfuração. Além disso, a hérnia mista (tipo III) e a paraesofágica podem cursar com anemia ferropriva por sangramento crônico, frequentemente devido à lesão de Cameron — erosões ou ulcerações lineares na mucosa gástrica que fica dentro do saco herniário, no nível do diafragma, onde há atrito e isquemia. Esse sangramento é geralmente oculto, levando a anemia sem sintomas digestivos evidentes. Na hérnia por deslizamento (tipo I), a anemia é rara, pois o mecanismo principal é o refluxo, não a estase ou o atrito.

A pegadinha da banca está em exigir o conhecimento da apresentação clínica diferencial entre os tipos de hérnia. O candidato que sabe apenas que "hérnia de hiato causa refluxo" tende a marcar azia ou regurgitação, que são comuns a todos os tipos. A anemia, por sua vez, é o sinal que aponta para a forma mista/paraesofágica, sendo rara na forma por deslizamento. Guarde essa associação: hérnia mista/paraesofágica → anemia por lesão de Cameron; hérnia por deslizamento → sintomas de DRGE.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A azia (pirose) é o sintoma típico da DRGE e está presente tanto na hérnia por deslizamento quanto na mista, pois ambas podem cursar com refluxo gastroesofágico. Não é um sinal que "raramente se apresenta" na forma por deslizamento — pelo contrário, é o sintoma mais comum dela. A banca oferece a azia como distrator para quem associa hérnia de hiato apenas ao refluxo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A disfagia pode ocorrer em ambos os tipos de hérnia. Na forma por deslizamento, ela surge por estenose péptica ou esofagite grave decorrente do refluxo crônico. Na forma mista/paraesofágica, pode ocorrer por compressão extrínseca do esôfago pelo saco herniário ou por distúrbio de motilidade associado. Portanto, não é um sinal que raramente se apresenta na hérnia por deslizamento — é um sintoma comum a ambas, embora menos frequente que a azia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A regurgitação é outro sintoma típico do refluxo gastroesofágico, presente tanto na hérnia por deslizamento quanto na mista. É a volta passiva do conteúdo gástrico para a boca, sem náusea ou esforço. Assim como a azia, é um sintoma "clássico" da forma por deslizamento, não um sinal que a distingue da forma mista.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia é o sinal que raramente se apresenta na hérnia por deslizamento (tipo I) e pode ocorrer na hérnia mista (tipo III). O mecanismo é o sangramento crônico e oculto, geralmente pela lesão de Cameron — ulcerações na mucosa gástrica herniada, causadas por atrito e isquemia no nível do hiato diafragmático. Esse sangramento leva a anemia ferropriva, muitas vezes sem sintomas digestivos evidentes. A hérnia por deslizamento, por sua vez, raramente causa anemia porque o mecanismo fisiopatológico principal é o refluxo, não a estase ou o trauma mecânico da mucosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dor torácica pode ocorrer em ambos os tipos de hérnia. Na forma por deslizamento, ela é frequentemente atribuída ao refluxo (dor torácica não cardíaca). Na forma mista/paraesofágica, pode ser causada pela distensão do saco herniário, espasmo esofágico ou até complicações como encarceramento. Portanto, não é um sinal que raramente se apresenta na hérnia por deslizamento — é um sintoma comum, embora inespecífico.

Gabarito: letra D