Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Técnicas de correção de hérnia inguinal: reparo com e sem prótese

Gabarito: letra A (Shouldice). A técnica de Shouldice é um reparo primário, ou seja, não utiliza prótese (tela), baseando-se na reconstrução da parede posterior do canal inguinal com suturas em múltiplas camadas. As demais alternativas (Tapp, TEP, Stoppa e Rives-Stoppa) são técnicas que utilizam tela protética, sendo as três primeiras por via laparoscópica e as duas últimas por via aberta.

A correção cirúrgica das hérnias inguinais pode ser dividida em dois grandes grupos: os reparos primários (sem prótese) e os reparos com tela (com prótese). Essa distinção é fundamental na prática cirúrgica, pois influencia diretamente nas taxas de recorrência. Os reparos primários, como a técnica de Shouldice, apresentam taxas de recorrência de até 10 a 15% para hérnias primárias, enquanto os reparos com tela, independentemente da via de acesso, apresentam recorrência próxima de 1%. Essa diferença significativa é o motivo pelo qual as técnicas com tela se tornaram o padrão-ouro na maioria dos casos, especialmente em adultos.

A técnica de Shouldice, descrita por Edward Shouldice no Canadá, é um reparo aberto que consiste na dissecção e reconstrução da fáscia transversalis em múltiplas camadas, utilizando fio não absorvível. É uma técnica que exige grande habilidade cirúrgica e é considerada uma das melhores entre os reparos primários, mas caiu em desuso em muitos serviços devido à maior complexidade e à superioridade dos resultados com tela.

As técnicas laparoscópicas, como TAPP (Transabdominal Preperitoneal) e TEP (Totally Extraperitoneal), são procedimentos minimamente invasivos que sempre utilizam tela para reforçar a parede posterior. A TAPP é realizada com acesso transabdominal, enquanto a TEP é feita sem entrar na cavidade peritoneal, dissecando o espaço pré-peritoneal diretamente. Ambas oferecem vantagens como menor dor pós-operatória e retorno mais precoce ao trabalho, mas exigem anestesia geral e treinamento específico.

As técnicas abertas com tela, como Stoppa e Rives-Stoppa, são utilizadas principalmente para hérnias complexas, recidivadas ou bilaterais. A técnica de Stoppa, também conhecida como reparo pré-peritoneal gigante, utiliza uma grande tela colocada no espaço pré-peritoneal, sem sutura, sendo particularmente útil em hérnias bilaterais. A técnica de Rives-Stoppa é uma variação que combina a colocação da tela no espaço pré-peritoneal com a fixação da mesma, sendo frequentemente utilizada em hérnias incisionais e da linha média.

A pegadinha desta questão está em associar o termo "prótese" apenas às técnicas laparoscópicas, quando na verdade as técnicas abertas como Stoppa e Rives-Stoppa também utilizam tela. O candidato que não conhece a fundo as técnicas cirúrgicas pode ser induzido a marcar uma alternativa incorreta, pensando que apenas as técnicas laparoscópicas utilizam prótese. A chave para acertar é lembrar que Shouldice é um reparo primário, sem tela, enquanto todas as outras opções são reparos com tela.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A técnica de Shouldice é um reparo primário, ou seja, não utiliza prótese. Consiste na reconstrução da parede posterior do canal inguinal com suturas em múltiplas camadas, utilizando fio não absorvível. É uma técnica clássica, mas que vem sendo substituída pelos reparos com tela devido às menores taxas de recorrência destes últimos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A técnica de TAPP (Transabdominal Preperitoneal) é uma técnica laparoscópica que utiliza tela. O acesso é transabdominal, e a tela é colocada no espaço pré-peritoneal para reforçar a parede posterior. Portanto, não se enquadra na pergunta, que busca uma técnica sem prótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A técnica de TEP (Totally Extraperitoneal) é uma técnica laparoscópica que utiliza tela. O acesso é feito sem entrar na cavidade peritoneal, dissecando o espaço pré-peritoneal diretamente, onde a tela é posicionada. Assim como a TAPP, é um reparo com prótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A técnica de Stoppa é um reparo aberto que utiliza tela. Também conhecida como reparo pré-peritoneal gigante, consiste na colocação de uma grande tela no espaço pré-peritoneal, sem sutura, sendo particularmente útil em hérnias bilaterais e recidivadas. Portanto, é uma técnica com prótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A técnica de Rives-Stoppa é uma variação da técnica de Stoppa que utiliza tela. A tela é colocada no espaço pré-peritoneal e fixada, sendo frequentemente utilizada em hérnias incisionais e da linha média. É, portanto, um reparo com prótese.

A distinção entre reparos primários e reparos com tela é um dos pilares do tratamento cirúrgico das hérnias. Enquanto os reparos primários, como Shouldice, não utilizam prótese e apresentam maiores taxas de recorrência, os reparos com tela, como TAPP, TEP, Stoppa e Rives-Stoppa, oferecem menores taxas de recorrência e são a escolha preferencial na maioria dos casos. Memorize essa classificação para não errar em questões semelhantes.

Gabarito: letra A