Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2025

Pancreatite aguda: classificação de Atlanta revisada (2012) e achados tomográficos

Gabarito: letra E. O paciente apresenta pancreatite aguda moderadamente grave (necessitou de droga vasoativa por 36 horas, indicando disfunção orgânica transitória) com necrose (área sem realce na TC com contraste). A classificação de Atlanta revisada (2012) define a gravidade pela presença e persistência de disfunção orgânica, e a necrose é uma complicação local que, na ausência de falência orgânica persistente, classifica o caso como moderadamente grave.

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode variar de um quadro leve e autolimitado até uma doença grave com necrose e falência de múltiplos órgãos. A classificação mais utilizada atualmente é a revisão de Atlanta de 2012, que substituiu a versão original de 1992. Essa classificação divide a doença em três categorias: leve, moderadamente grave e grave. A distinção entre elas não se baseia apenas nos achados de imagem, mas principalmente na presença e na persistência de disfunção orgânica.

A pancreatite leve é aquela sem disfunção orgânica e sem complicações locais ou sistêmicas. A pancreatite moderadamente grave é definida pela presença de disfunção orgânica transitória (que se resolve em até 48 horas) OU pela presença de complicações locais ou sistêmicas (como necrose, coleções, pseudocisto, etc.). A pancreatite grave é caracterizada pela disfunção orgânica persistente (que dura mais de 48 horas), podendo envolver um ou múltiplos órgãos.

No caso apresentado, o paciente necessitou de droga vasoativa por 36 horas. Isso indica que houve disfunção cardiovascular (hipotensão que não respondeu à reposição volêmica, exigindo suporte com vasopressor). Como essa disfunção durou menos de 48 horas, ela é considerada transitória, o que classifica o quadro como moderadamente grave, e não grave. A tomografia realizada no quinto dia de internação (após 72 horas do início dos sintomas) é o momento ideal para avaliar complicações locais, como a necrose. A presença de áreas de parênquima pancreático sem realce pelo contraste endovenoso indica necrose, que é uma complicação local. Portanto, temos uma pancreatite moderadamente grave com necrose.

A necrose pancreática é definida na TC como áreas de parênquima que não captam contraste, geralmente > 3 cm ou > 30% do pâncreas. A detecção precoce (nas primeiras 72 horas) pode subestimar a extensão da necrose, por isso a TC deve ser realizada preferencialmente após o terceiro dia de evolução. A presença de necrose é um fator preditivo de pior prognóstico, especialmente se houver infecção do tecido necrótico (necrose infectada), que aumenta significativamente a mortalidade.

A distinção entre coleção fluida e necrose é fundamental. As coleções fluidas agudas peripancreáticas (APFC) são coleções de líquido sem parede definida, que geralmente ocorrem nas primeiras 4 semanas e podem se resolver espontaneamente. Já a necrose é a morte do tecido pancreático ou peripancreático, que na TC aparece como áreas sem realce. A presença de necrose indica um quadro mais grave e com maior risco de complicações, como infecção e formação de pseudocisto ou abscesso.

A banca explora a confusão entre os termos "coleção fluida" e "necrose", e entre as classificações de gravidade. O candidato que não domina a classificação de Atlanta revisada pode confundir a necessidade de droga vasoativa com gravidade, mas é a persistência da disfunção orgânica (> 48h) que define a gravidade, não a sua simples presença. Além disso, a imagem mostra claramente áreas de necrose, não apenas coleção fluida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de pancreatite leve com coleção necrótica. O termo "coleção necrótica" não é uma classificação padrão; o correto seria "necrose". Além disso, a presença de disfunção orgânica (mesmo transitória) e de necrose exclui a classificação de pancreatite leve, que é definida pela ausência de disfunção orgânica e de complicações locais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de pancreatite moderadamente grave com coleção fluida. A classificação de gravidade está correta (moderadamente grave), mas o achado tomográfico é de necrose, não de coleção fluida. A coleção fluida aguda peripancreática (APFC) é uma coleção de líquido sem necrose, que aparece como área de baixa atenuação sem parede definida. Na imagem, há áreas de parênquima sem realce, caracterizando necrose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de pancreatite grave com coleção fluida. A classificação de gravidade está incorreta, pois a disfunção orgânica foi transitória (36 horas), não persistente (> 48 horas). Além disso, o achado é de necrose, não de coleção fluida. A pancreatite grave exige disfunção orgânica persistente, o que não ocorreu neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de pancreatite grave com necrose. A presença de necrose está correta, mas a classificação de gravidade está incorreta. A disfunção orgânica foi transitória (36 horas), o que classifica o quadro como moderadamente grave, não grave. A pancreatite grave é definida pela disfunção orgânica persistente (> 48 horas).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. O paciente apresenta pancreatite moderadamente grave (disfunção orgânica transitória de 36 horas, com necessidade de droga vasoativa) e necrose (áreas de parênquima sem realce na TC com contraste). A classificação de Atlanta revisada (2012) define a moderadamente grave como aquela com disfunção orgânica transitória ou complicações locais/sistêmicas, e a necrose é uma complicação local. Portanto, a combinação de moderadamente grave com necrose é a correta.

Gabarito: letra E