Paciente de 78 anos, masculino, operado em urgência com neoplasia cólon sincrônica, realizado colectomia total com ileostomia terminal. IMC:20, albumina de 3,0 g perda de peso 5% em 15 dias. No 2 PO com dose baixa de noradrenalina, entubado, SNG débito de 1200 ml e ileostomia não funcionante. Assinale a alternativa que indica a conduta correta.
AIniciar suporte nutricional imediato com dieta por sonda gástrica.
BAguardar até o 5 PO para iniciar suporte nutricional enteral.
CIniciar suporte nutricional com nutrição parenteral imediatamente.
DAguardar até 5 PO para iniciar dieta parenteral.
EManter sem suporte até 10 PO e então decidir a melhor via nutricional.
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GabaritoC — Iniciar suporte nutricional com nutrição parenteral imediatamente.
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Terapia Nutricional no Pós-Operatório de Cirurgia Colorretal
Gabarito: letra C. No 2º PO de colectomia total com ileostomia, o paciente apresenta íleo paralítico (SNG com débito de 1200 mL e ileostomia não funcionante), instabilidade hemodinâmica (dose baixa de noradrenalina) e desnutrição (IMC 20, albumina 3,0 g/dL, perda de peso 5% em 15 dias). Nesse cenário, a nutrição enteral está contraindicada (íleo, instabilidade), e a nutrição parenteral deve ser iniciada imediatamente, pois o paciente desnutrido não pode esperar até o 5º PO. A conduta correta é iniciar nutrição parenteral imediatamente.
A terapia nutricional no pós-operatório de cirurgia abdominal maior segue princípios bem estabelecidos. O paciente desnutrido (perda de peso > 5% em 15 dias, albumina baixa) tem risco aumentado de complicações e não pode permanecer em jejum prolongado. As diretrizes da ASPEN e ESPEN recomendam que, para pacientes desnutridos, o jejum não deve ultrapassar 48 horas. A nutrição enteral precoce (iniciada em até 24-48 horas) é a via preferencial, pois preserva a barreira intestinal e reduz translocação bacteriana. Porém, há contraindicações absolutas: obstrução intestinal, íleo paralítico, instabilidade hemodinâmica (choque), isquemia intestinal, fístula de alto débito e hemorragia digestiva.
No caso, o paciente tem íleo paralítico (SNG com débito de 1200 mL, ileostomia não funcionante) e está em uso de noradrenalina (instabilidade hemodinâmica). Essas duas condições contraindicam a nutrição enteral. A nutrição parenteral está indicada quando a enteral é contraindicada ou insuficiente (< 60% das necessidades). Como o paciente é desnutrido, não se deve aguardar até o 5º PO — o suporte deve ser iniciado imediatamente. A nutrição parenteral deve ser iniciada de forma gradual, com monitorização para síndrome de realimentação, pois o paciente tem fatores de risco (desnutrição, idoso, neoplasia).
A pegadinha da questão está em associar "íleo paralítico" com "aguardar" — mas o paciente é desnutrido, e o jejum prolongado é mais deletério que o risco da nutrição parenteral. A alternativa C é a única que combina "iniciar imediatamente" com a via correta (parenteral).
Iniciar dieta por sonda gástrica é contraindicado: o paciente tem íleo paralítico (SNG com débito de 1200 mL, ileostomia não funcionante) e instabilidade hemodinâmica (noradrenalina). A nutrição enteral nesse contexto aumenta o risco de aspiração, distensão abdominal e não será absorvida. A via enteral só seria indicada após resolução do íleo e estabilização hemodinâmica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Aguardar até o 5º PO para iniciar nutrição enteral é errado porque o paciente é desnutrido (perda de peso 5% em 15 dias, albumina 3,0 g/dL). Para desnutridos, o jejum máximo tolerado é de 48 horas. Além disso, mesmo após o 5º PO, a via enteral continuaria contraindicada se o íleo persistir. O correto é iniciar suporte imediato, mas pela via parenteral.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A nutrição parenteral imediata é a conduta correta. O paciente tem contraindicação à nutrição enteral (íleo paralítico + instabilidade hemodinâmica) e é desnutrido, não podendo esperar. A nutrição parenteral deve ser iniciada imediatamente, de forma gradual, com monitorização para síndrome de realimentação. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de terapia nutricional no paciente crítico cirúrgico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Aguardar até o 5º PO para iniciar dieta parenteral é errado: o paciente desnutrido não pode ficar em jejum por 5 dias. O suporte nutricional deve ser iniciado em até 48 horas. A nutrição parenteral precoce é indicada quando a enteral é contraindicada, como neste caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Manter sem suporte até o 10º PO é totalmente inadequado. O jejum prolongado em paciente desnutrido leva a catabolismo proteico, atrofia intestinal, imunodeficiência e maior risco de complicações. O suporte nutricional deve ser iniciado o mais precocemente possível, nunca esperar 10 dias.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "íleo paralítico" e "aguardar". Muitos candidatos pensam que, por haver íleo, deve-se esperar a função intestinal voltar. Mas o paciente é desnutrido e o jejum prolongado é mais deletério. A regra é: se a via enteral está contraindicada e o paciente é desnutrido, inicie parenteral imediatamente. Não espere o 5º PO.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de terapia nutricional, monte um fluxo mental: 1) O paciente pode usar via oral? 2) Se não, a via enteral está contraindicada? (íleo, obstrução, choque, isquemia, fístula de alto débito) 3) Se contraindicada, use parenteral. 4) Se desnutrido, inicie imediatamente (não espere).