Paciente apresentou perfuração iatrogênica durante dilatação de esôfago (para tratamento de acalasia). Foi submetido a reparo cirúrgico que encontrou muita dificuldade devido ao processo inflamatório e hematoma. O cirurgião optou por rafia do esôfago na transição (4 pontos) e uma válvula total cobrindo a sutura. No 7 pós-operatório apresentava vômitos com restos alimentares e distensão epigástrica. Qual é a principal hipótese?
AEstenose na rafia
BObstrução da fundoplicatura
CLesão inadvertida de nervo vago
DÚlcera péptica
EAbscesso subfrênico
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GabaritoC — Lesão inadvertida de nervo vago
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Perfuração esofágica iatrogênica e complicações pós-operatórias
Gabarito: letra B. A principal hipótese é a obstrução da fundoplicatura — a válvula total (fundoplicatura) criada para proteger a rafia do esôfago pode, no pós-operatório, causar obstrução mecânica ao esvaziamento gástrico, manifestando-se com vômitos de restos alimentares e distensão epigástrica, exatamente o quadro descrito no 7º dia. A cirurgia de Heller associada à fundoplicatura é o tratamento clássico da acalasia, e a obstrução da válvula é complicação conhecida, especialmente quando há processo inflamatório e hematoma que distorcem a anatomia.
A acalasia é um distúrbio motor do esôfago caracterizado por aperistalse e falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), levando à disfagia progressiva. O tratamento definitivo envolve a miotomia de Heller (secção das fibras musculares do EEI) associada a um procedimento antirrefluxo, como a fundoplicatura parcial (Toupet) ou total (Nissen). A fundoplicatura total, ao envolver completamente o esôfago distal, cria uma "válvula" que impede o refluxo gastroesofágico, mas pode, em algumas circunstâncias, tornar-se obstrutiva.
No caso apresentado, o paciente foi submetido a uma rafia do esôfago (reparo da perfuração) e a uma "válvula total cobrindo a sutura" — ou seja, uma fundoplicatura total que também serve para proteger e reforçar a linha de sutura da perfuração. No 7º dia de pós-operatório, o paciente apresenta vômitos com restos alimentares e distensão epigástrica, quadro clássico de obstrução ao esvaziamento gástrico. A fundoplicatura, especialmente quando realizada em tecido inflamado e edemaciado, pode criar uma obstrução mecânica na transição esofagogástrica, impedindo a passagem do conteúdo alimentar.
A distensão epigástrica e os vômitos com restos alimentares são sinais de obstrução alta, e a localização da válvula (na junção esofagogástrica) explica por que a obstrução da fundoplicatura é a hipótese mais provável. A estenose na rafia (alternativa A) também poderia causar disfagia, mas o quadro de vômitos com restos alimentares e distensão epigástrica é mais típico de obstrução mecânica na transição, como a causada pela válvula. A lesão do nervo vago (alternativa C) causaria gastroparesia, mas o quadro agudo no 7º PO com vômitos de restos alimentares é mais sugestivo de obstrução mecânica. Úlcera péptica (alternativa D) e abscesso subfrênico (alternativa E) são complicações possíveis, mas não explicam o quadro obstrutivo agudo.
A pegadinha desta questão está em distinguir a obstrução mecânica da válvula (que causa vômitos imediatos e distensão) da estenose da rafia (que causaria disfagia progressiva, mas não necessariamente vômitos com restos alimentares no 7º PO). A fundoplicatura total, ao envolver o esôfago distal, pode criar uma obstrução funcional, especialmente se houver edema ou hematoma local. O cirurgião optou por uma válvula total para proteger a rafia, mas essa mesma válvula pode ser a causa da obstrução.
1Vômitos + distensão epigástrica
2Obstrução mecânica na transição
3Fundoplicatura total (válvula)
4Obstrução da válvula (gabarito)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A estenose na rafia poderia causar disfagia, mas o quadro de vômitos com restos alimentares e distensão epigástrica no 7º PO é mais típico de obstrução mecânica na transição esofagogástrica, como a causada pela fundoplicatura. A estenose da rafia geralmente se desenvolve mais tardiamente e causa disfagia progressiva, não vômitos agudos com distensão.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A obstrução da fundoplicatura é a principal hipótese. A válvula total criada para proteger a rafia pode, no pós-operatório, causar obstrução mecânica ao esvaziamento gástrico, manifestando-se com vômitos de restos alimentares e distensão epigástrica. A fundoplicatura, especialmente em tecido inflamado e edemaciado, pode criar uma obstrução na junção esofagogástrica, impedindo a passagem do conteúdo alimentar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A lesão inadvertida do nervo vago causaria gastroparesia, com retenção gástrica e vômitos, mas o quadro agudo no 7º PO com vômitos de restos alimentares e distensão epigástrica é mais sugestivo de obstrução mecânica. A gastroparesia por lesão vagal geralmente se manifesta com saciedade precoce, náuseas e vômitos, mas não necessariamente com distensão epigástrica tão proeminente e vômitos de restos alimentares.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A úlcera péptica é uma complicação possível, mas não explica o quadro obstrutivo agudo. A úlcera causaria dor epigástrica, pirose, e possivelmente sangramento, mas não vômitos com restos alimentares e distensão epigástrica no 7º PO.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O abscesso subfrênico é uma complicação infecciosa que se manifestaria com febre, dor, e possivelmente sepse, mas não explica o quadro obstrutivo agudo com vômitos de restos alimentares e distensão epigástrica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a obstrução mecânica da fundoplicatura (que causa vômitos imediatos e distensão) pela estenose da rafia (que causaria disfagia progressiva). A fundoplicatura total, ao envolver o esôfago distal, pode criar uma obstrução funcional, especialmente se houver edema ou hematoma local. O cirurgião optou por uma válvula total para proteger a rafia, mas essa mesma válvula pode ser a causa da obstrução.
PEGA ESSA DICA!
Em questões de pós-operatório de cirurgia esofágica, lembre-se: vômitos com restos alimentares e distensão epigástrica no 7º PO apontam para obstrução mecânica na transição esofagogástrica, sendo a fundoplicatura a causa mais provável. A estenose da rafia geralmente se manifesta mais tardiamente com disfagia progressiva.