Uma mulher de 52 anos com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar apresenta-se com dispneia aguda, dor torácica pleurética e hipoxemia. O tomograma computadorizado com angiografia pulmonar confirma oclusão segmentar de artérias pulmonares bilateralmente. A avaliação hemodinâmica revela frequência cardíaca de 110 batidas por minuto, pressão sistólica do ventrículo direito elevada e elevação de troponina sérica. Estratifique o risco de morbimortalidade desta paciente conforme apresentação clínica:
ARisco baixo, pois não apresenta hipotensão sistêmica ou evidência de choque cardiogênico, bastando anticoagulação oral inicial com varfarina.
BRisco intermediário com comprometimento moderado da função ventricular direita ou elevação de biomarcadores de necrose miocárdica, justificando anticoagulação parenteral e observação.
CRisco intermediário-alto com aumento de pressão do ventrículo direito associado a marcadores de injúria miocárdica em ausência de hipotensão, requerendo anticoagulação intensiva e considerar trombolítico.
DRisco catastrófico com dados inequívocos de choque, determinado pela presença de hipotensão refratária e elevação simultânea de todos os marcadores de dano miocárdico.
ERisco baixo-intermediário devido à anticoagulação parenteral ser suficiente para reverter o comprometimento hemodinâmico em fases iniciais.
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GabaritoC — Risco intermediário-alto com aumento de pressão do ventrículo direito associado a marcadores de injúria miocárdica em ausência de hipotensão, requerendo anticoagulação intensiva e considerar trombolítico.
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Tromboembolismo pulmonar: estratificação de risco e conduta
Gabarito: letra C. A paciente apresenta TEP com disfunção de ventrículo direito (pressão sistólica de VD elevada) e elevação de troponina, sem hipotensão ou choque — o que a classifica como risco intermediário-alto na estratificação da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), justificando anticoagulação parenteral e consideração de trombolítico. A alternativa C espelha exatamente essa combinação de critérios.
A estratificação de risco no tromboembolismo pulmonar (TEP) é o passo mais importante após o diagnóstico, pois define a urgência e a intensidade do tratamento. O objetivo é identificar pacientes com maior risco de morte precoce, que se beneficiam de terapias mais agressivas, como a reperfusão. A classificação mais utilizada atualmente é a da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), que divide os pacientes em três grandes grupos — alto, intermediário e baixo risco — com subdivisão do grupo intermediário em intermediário-alto e intermediário-baixo.
O risco alto é definido pela presença de choque ou hipotensão arterial (pressão sistólica < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por mais de 15 minutos). Nesses casos, a mortalidade é altíssima e a reperfusão imediata (trombólise ou embolectomia) é mandatória. Já nos pacientes sem hipotensão, o risco é estratificado pela presença de disfunção de ventrículo direito (avaliada por ecocardiograma ou angiotomografia) e por biomarcadores cardíacos (troponina e BNP). A combinação de disfunção de VD e biomarcadores elevados define o risco intermediário-alto, que tem mortalidade maior do que quando apenas um dos fatores está presente. O risco intermediário-baixo ocorre quando há apenas um desses fatores (ou nenhum, mas com escore clínico desfavorável, como PESI ou sPESI). O risco baixo é definido pela ausência de disfunção de VD, biomarcadores normais e escore clínico favorável.
No caso da paciente, temos: frequência cardíaca de 110 bpm (taquicardia), pressão sistólica de VD elevada (disfunção de VD) e troponina elevada (injúria miocárdica), sem hipotensão. Isso a coloca exatamente no grupo de risco intermediário-alto. A conduta recomendada é anticoagulação parenteral (heparina de baixo peso molecular ou não fracionada) e considerar trombolítico, especialmente se houver deterioração clínica. A alternativa C captura essa nuance corretamente.
A pegadinha desta questão está em confundir os critérios de cada categoria de risco. A banca explora a diferença entre "risco intermediário" (que engloba tanto o alto quanto o baixo) e a necessidade de hipotensão para definir o alto risco. Muitos candidatos podem achar que, por não haver hipotensão, o risco é baixo (alternativa A), ignorando a disfunção de VD e a troponina elevada. Outros podem achar que a presença de disfunção de VD e troponina elevada, sem hipotensão, já configura risco catastrófico (alternativa D), o que é incorreto — o choque é o critério para o risco mais alto.
Guarde a fronteira: hipotensão/choque = alto risco; disfunção de VD + biomarcador elevado = intermediário-alto; apenas um dos dois = intermediário-baixo; nenhum = baixo risco. É exatamente nessa linha que as alternativas se dividem.
Estratificação de risco no TEP (ESC)
1Alto risco
Choque ou hipotensão
Reperfusão imediata mandatória
2Sem hipotensão
Intermediário-alto
Disfunção de VD E biomarcador elevado
Considerar trombolítico
Intermediário-baixo
Apenas um dos dois fatores
Baixo risco
Nenhum fator
Anticoagulação isolada
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é baixo por não haver hipotensão ou choque. Ignora a disfunção de VD (pressão sistólica de VD elevada) e a troponina elevada, que são marcadores de gravidade e elevam o risco para intermediário-alto. Além disso, sugere anticoagulação oral inicial com varfarina, o que é inadequado — a anticoagulação inicial deve ser parenteral (heparina ou fondaparinux), e a varfarina é usada na fase de manutenção.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Classifica como "risco intermediário" com comprometimento moderado da função ventricular direita ou elevação de biomarcadores. O erro está em usar "ou" — a paciente tem ambos (disfunção de VD e troponina elevada), o que a coloca no subgrupo intermediário-alto, não no intermediário genérico. Além disso, a conduta de "observação" é insuficiente; o risco intermediário-alto requer considerar trombolítico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve exatamente o caso: risco intermediário-alto com aumento da pressão de VD associado a marcadores de injúria miocárdica (troponina) em ausência de hipotensão. A conduta proposta — anticoagulação intensiva (parenteral) e considerar trombolítico — está alinhada com as diretrizes da ESC para esse subgrupo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Classifica como "risco catastrófico" com dados inequívocos de choque. A paciente não tem choque nem hipotensão refratária — ela está hemodinamicamente estável, apenas com disfunção de VD e troponina elevada. O risco catastrófico (alto risco) exige hipotensão ou choque, o que não está presente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Classifica como "risco baixo-intermediário" e afirma que anticoagulação parenteral é suficiente para reverter o comprometimento hemodinâmico. O termo "baixo-intermediário" não existe na classificação da ESC, e a paciente tem critérios de intermediário-alto, não baixo. Além disso, a anticoagulação parenteral é o tratamento padrão, mas não "reverte" o comprometimento hemodinâmico — ela previne a progressão do trombo; a reperfusão (trombolítico) é que pode reverter a disfunção de VD.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca os critérios de risco: muitos candidatos confundem "sem hipotensão" com "risco baixo", ignorando que a disfunção de VD e a troponina elevada, mesmo sem hipotensão, definem o risco intermediário-alto. Outra troca comum é usar "ou" em vez de "e" — a combinação de disfunção de VD e biomarcador elevado é o que eleva o risco para intermediário-alto.
PEGA ESSA DICA!
Para estratificar o risco de TEP, siga esta ordem: 1) há choque ou hipotensão? → alto risco; 2) se não, há disfunção de VD e biomarcador elevado? → intermediário-alto; 3) há apenas um dos dois? → intermediário-baixo; 4) nenhum? → baixo risco. Decore essa sequência e a conduta de cada grupo.