Um paciente de 65 anos, hipertenso em uso de atenolol, chega ao departamento de urgência com síncope precedida de breve sensação de aperto precordial. Ao exame, apresenta frequência cardíaca de 35 batidas por minuto e pressão arterial de 80x50 mmHg. O eletrocardiograma evidencia ausência de condução atrioventricular com ritmo idioventricular. Considere os achados clínicos e laboratoriais apresentados:
ASíncope vasovagal com bradicardia reflexa provocada por redução aguda do débito cardíaco associada a hipotensão, não necessariamente requerendo intervenção urgente.
BBloqueio atrioventricular de primeiro grau com condução prejudicada, apresentando ritmo cardíaco lentificado que persiste mesmo com estímulo simpático.
CBloqueio atrioventricular de terceiro grau com dissociação atrioventricular completa, ritmo idioventricular lento e instabilidade hemodinâmica requerendo marcapasso transcutâneo emergencial.
DSíncope de origem arritológica secundária ao fármaco betabloqueador, com resolução esperada após descontinuação medicamentosa e observação clínica.
EFlutter atrial com resposta ventricular lenta em uso de medicação cronotrópica negativa, simulando bloqueio completo ao eletrocardiograma.
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GabaritoC — Bloqueio atrioventricular de terceiro grau com dissociação atrioventricular completa, ritmo idioventricular lento e instabilidade hemodinâmica requerendo marcapasso transcutâneo emergencial.
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Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau: emergência e conduta
Gabarito: letra C. O paciente apresenta bloqueio atrioventricular (BAV) de terceiro grau — dissociação atrioventricular completa com ritmo idioventricular lento (35 bpm) e instabilidade hemodinâmica (PA 80x50 mmHg) — condição que exige marcapasso transcutâneo emergencial. O diagnóstico é eletrocardiográfico e a conduta é imediata, pois há risco de assistolia e morte súbita.
O bloqueio atrioventricular é um distúrbio de condução do estímulo elétrico entre os átrios e os ventrículos. Ele é classificado em três graus, conforme a gravidade do atraso ou da interrupção da condução:
Primeiro grau: atraso constante na condução, com intervalo PR prolongado (> 0,20 s), mas todos os estímulos chegam aos ventrículos. Geralmente assintomático e benigno.
Segundo grau: intermitência na condução — alguns estímulos atriais não são conduzidos. Subdivide-se em Mobitz I (Wenckebach), com prolongamento progressivo do PR até a perda do QRS, e Mobitz II, com perda súbita do QRS sem prolongamento prévio. O Mobitz II é mais grave e pode evoluir para bloqueio total.
Terceiro grau (BAVT): interrupção completa da condução atrioventricular. Os átrios e os ventrículos batem de forma independente (dissociação AV completa). O ventrículo é comandado por um marca-passo de escape, que pode ser juncional (QRS estreito, frequência 40-60 bpm) ou idioventricular (QRS largo, frequência 20-40 bpm). Quanto mais baixo o escape, mais lenta e instável a frequência.
No caso apresentado, o ECG mostra "ausência de condução atrioventricular com ritmo idioventricular" — exatamente o padrão do BAVT com escape ventricular baixo. A frequência de 35 bpm e a PA de 80x50 mmHg configuram instabilidade hemodinâmica, com hipoperfusão cerebral (síncope) e sistêmica. O tratamento de emergência é o marcapasso transcutâneo, além de atropina e drogas vasoativas (dopamina/adrenalina) como ponte. O marcapasso definitivo (transvenoso) é indicado quando o bloqueio é irreversível.
A síncope neste paciente é de origem cardíaca (arritmogênica), não reflexa. A distinção é crucial: na síncope vasovagal, há um gatilho (emoção, dor, ortostatismo) e o paciente costuma ter pródromos (náusea, sudorese, palidez); no BAVT, a síncope pode ser súbita, sem pródromos, e o ECG mostra o bloqueio. O uso de atenolol (betabloqueador) pode ter contribuído para a bradicardia, mas não é a causa primária do BAVT — o bloqueio completo é uma alteração estrutural/elétrica que persiste mesmo com a retirada da droga.
A banca explora a confusão entre os tipos de síncope e entre os graus de BAV. O candidato que reconhece o padrão eletrocardiográfico (dissociação AV + ritmo idioventricular) e a instabilidade hemodinâmica chega à letra C sem hesitar. As demais alternativas misturam conceitos de síncope reflexa, BAV de primeiro grau, efeito farmacológico isolado e flutter atrial — todos incompatíveis com o ECG descrito.
Critério
BAV 1º grau
BAV 2º grau (Mobitz I / II)
BAV 3º grau (BAVT)
Condução AV
Atraso constante (PR > 0,20 s), mas todos os estímulos conduzidos
Intermitente — alguns estímulos não conduzidos (Mobitz I: PR progressivo; Mobitz II: perda súbita)
Interrupção completa — dissociação AV total
Ritmo ventricular
Sinusal, FC normal
Variável, com pausas
Escape juncional (40–60 bpm) ou idioventricular (20–40 bpm)
ECG característico
PR prolongado
Mobitz I: PR crescente até QRS perdido; Mobitz II: QRS perdido sem PR prévio
P e QRS independentes; QRS largo no escape idioventricular
Gravidade / Conduta
Benigno, geralmente assintomático
Mobitz I: frequentemente benigno; Mobitz II: grave, pode evoluir para BAVT
Descreve síncope vasovagal com bradicardia reflexa. A síncope vasovagal é uma síncope reflexa (neuralmente mediada), desencadeada por emoção, dor ou ortostatismo, com resposta vagal excessiva (bradicardia e/ou vasodilatação). No entanto, o ECG do paciente mostra dissociação AV completa com ritmo idioventricular — um achado de bloqueio cardíaco orgânico, não de reflexo vagal. Além disso, a síncope vasovagal, embora possa causar bradicardia, não cursa com BAVT ao ECG e geralmente não requer intervenção urgente, ao contrário do caso, que tem instabilidade hemodinâmica grave.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Menciona BAV de primeiro grau. No BAV de primeiro grau, há apenas atraso da condução (PR > 0,20 s), mas todos os estímulos são conduzidos — não há dissociação AV nem ritmo idioventricular. O paciente tem "ausência de condução atrioventricular", o que caracteriza bloqueio completo (terceiro grau), não primeiro grau. A frequência de 35 bpm com ritmo idioventricular é incompatível com primeiro grau, que mantém ritmo sinusal com FC normal.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve com precisão o BAV de terceiro grau: dissociação AV completa, ritmo idioventricular lento e instabilidade hemodinâmica. O ECG mostra ausência de condução AV, e o ritmo de escape idioventricular (QRS largo, 35 bpm) confirma o bloqueio total. A PA de 80x50 mmHg e a síncope indicam instabilidade, tornando obrigatório o marcapasso transcutâneo emergencial. É a conduta correta e imediata.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Atribui a síncope exclusivamente ao betabloqueador (atenolol), com resolução após descontinuação. Embora o betabloqueador possa causar bradicardia, o ECG mostra BAVT com ritmo idioventricular — uma alteração de condução que não é simplesmente "efeito cronotrópico negativo" reversível. O BAVT é uma emergência que requer marcapasso, não apenas observação. A descontinuação do fármaco pode ser considerada, mas não é a conduta principal diante da instabilidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Sugere flutter atrial com resposta ventricular lenta. No flutter atrial, o ECG mostra ondas F (dente de serra) e a condução AV pode estar bloqueada em graus variados, mas não há dissociação AV completa com ritmo idioventricular. O enunciado descreve "ausência de condução atrioventricular com ritmo idioventricular", que é o padrão de BAVT, não de flutter com bloqueio variável. Além disso, o flutter com resposta lenta não costuma cursar com ritmo idioventricular.