Mulher de 69 anos, hipertensa e dislipidêmica, com início súbito há 90 minutos de paresia braquiocrural direita e afasia motora. Glicemia capilar normal, PA controlada na admissão, sem uso prévio de anticoagulantes. Escala préhospitalar positiva para AVE. Estabelecer a etapa diagnóstica imediata para distinguir subtipo e direcionar a conduta:
AIniciar trombólise endovenosa com rtPA antes da avaliação por imagem para não perder a janela.
BRealizar tomografia de crânio sem contraste para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico e orientar as próximas decisões.
CSolicitar ressonância magnética com contraste como exame de triagem universal.
DDosar troponina sérica e inferir subtipo de AVE conforme a magnitude de elevação.
EAplicar apenas escala clínica e indicar antiagregação logo após a triagem.
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GabaritoB — Realizar tomografia de crânio sem contraste para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico e orientar as próximas decisões.
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Acidente Vascular Encefálico: diagnóstico por imagem na fase aguda
Gabarito: letra B. Na suspeita de AVE, a etapa diagnóstica imediata é a tomografia de crânio sem contraste, que diferencia o AVE isquêmico do hemorrágico e orienta a conduta (trombólise ou protocolo de hemorragia). A TC é o exame de escolha na emergência por sua rapidez, disponibilidade e alta sensibilidade para hemorragia — exatamente o que a alternativa B descreve.
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica de início súbito, causada por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral. Ele se divide em dois grandes subtipos: o isquêmico, que ocorre por obstrução de uma artéria cerebral (trombose por aterosclerose ou embolia), e o hemorrágico, que ocorre por extravasamento de sangue no parênquima cerebral (hemorragia intracerebral, geralmente ligada à hipertensão) ou no espaço subaracnóideo (geralmente por ruptura de aneurisma). A distinção entre esses dois subtipos é absolutamente crítica porque o tratamento é oposto: o AVE isquêmico pode se beneficiar de trombólise (rtPA), enquanto o hemorrágico é contraindicação absoluta para essa terapia.
O diagnóstico começa com a história clínica (hora exata do início dos sintomas, que é essencial para definir a janela terapêutica), exame físico, aferição de sinais vitais, glicemia capilar (para excluir hipoglicemia, que mimetiza AVE) e escalas pré-hospitalares como a de Cincinnati. Porém, nenhuma escala clínica é capaz de diferenciar isquemia de hemorragia — essa distinção só é possível com exame de imagem. É aí que entra a tomografia computadorizada de crânio sem contraste: na fase aguda, ela é o método de escolha porque detecta rapidamente a presença de sangue (hiperdensidade), permitindo excluir hemorragia antes de qualquer decisão terapêutica. A ressonância magnética, embora mais sensível para isquemia precoce, é mais demorada, menos disponível e não é o exame de triagem universal na emergência.
Na prática, o fluxo é: paciente com suspeita de AVE → estabilização inicial → TC de crânio sem contraste imediata → se não houver hemorragia e o paciente estiver dentro da janela (até 4,5 horas do início dos sintomas), avalia-se a trombólise endovenosa com rtPA; se houver hemorragia, segue-se o protocolo de hemorragia cerebral. A alternativa A erra ao propor trombólise antes da imagem — isso seria um erro grave, pois o rtPA em um AVE hemorrágico é potencialmente fatal. A alternativa C erra ao indicar ressonância como triagem universal, pois ela não é o exame de primeira linha na emergência. A alternativa D erra ao usar troponina para inferir subtipo de AVE — a troponina avalia lesão miocárdica, não o tipo de AVE. A alternativa E erra ao indicar antiagregação sem imagem, pois em um AVE hemorrágico isso agravaria o sangramento.
A pegadinha central desta questão é a inversão da ordem lógica: o candidato pode ser tentado a "ganhar tempo" iniciando trombólise antes da imagem, mas a segurança do paciente exige primeiro excluir hemorragia. A TC sem contraste é o divisor de águas que separa as duas condutas — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
1Suspeita clínica + glicemia
2TC de crânio sem contraste
3Hemorragia?
4Não → trombólise (janela)
5Sim → protocolo hemorragia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar trombólise endovenosa com rtPA antes da avaliação por imagem é um erro grave e potencialmente fatal. O rtPA é um trombolítico que dissolve coágulos; se o paciente tiver um AVE hemorrágico, o rtPA vai agravar o sangramento, aumentando a morbimortalidade. A trombólise só pode ser iniciada após a TC de crânio sem contraste excluir hemorragia. A janela terapêutica (4,5 horas) não justifica pular a imagem — a TC é rápida e obrigatória.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha na fase aguda do AVE. Ela diferencia o AVE isquêmico do hemorrágico com alta sensibilidade para hemorragia (sangue aparece como área hiperdensa), é rápida, amplamente disponível e orienta diretamente a conduta: se não houver hemorragia e o paciente estiver na janela, indica-se trombólise; se houver, segue-se o protocolo de hemorragia cerebral. É exatamente o que a alternativa descreve.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressonância magnética com contraste não é o exame de triagem universal na emergência. Embora seja mais sensível para detectar isquemia precoce, ela é mais demorada, menos disponível, mais cara e exige maior cooperação do paciente. Na fase aguda, a TC sem contraste é o padrão-ouro para triagem, pois responde à pergunta crítica: há hemorragia? A RM fica reservada para casos selecionados, como suspeita de isquemia muito precoce ou quando a TC não é conclusiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A troponina sérica é um marcador de lesão miocárdica, utilizada no diagnóstico de síndromes coronarianas agudas. Ela não tem nenhuma relação com a diferenciação entre AVE isquêmico e hemorrágico. A magnitude de elevação da troponina não permite inferir o subtipo de AVE. Essa alternativa confunde dois contextos clínicos distintos: o cardíaco e o neurológico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Aplicar apenas escala clínica e indicar antiagregação logo após a triagem é perigoso. As escalas clínicas (como a de Cincinnati) são úteis para suspeitar de AVE, mas não diferenciam isquemia de hemorragia. Indicar antiagregação (como AAS) sem antes excluir hemorragia por imagem pode agravar um sangramento intracraniano. A antiagregação só é indicada após a TC confirmar AVE isquêmico e, mesmo assim, a decisão de usar AAS na fase aguda depende do contexto (por exemplo, se não há indicação de trombólise).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a inversão da sequência lógica no atendimento ao AVE. O candidato pode ser tentado a "ganhar tempo" iniciando trombólise antes da imagem (alternativa A) ou a usar escalas clínicas como substituto da imagem (alternativa E). A armadilha é esquecer que nenhuma escala clínica diferencia isquemia de hemorragia — essa distinção só é possível com a TC de crânio sem contraste. Lembre-se: primeiro a imagem, depois a conduta. Com treino, você enxerga essa inversão de longe 💪.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando a questão perguntar sobre a conduta inicial no AVE agudo, procure a alternativa que menciona "tomografia de crânio sem contraste" — ela é quase sempre a correta. As alternativas que propõem trombólise, antiagregação ou outros exames antes da TC estão erradas. Memorize o fluxo: suspeita de AVE → TC sem contraste → decisão terapêutica.