Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Esquema terapêutico para tuberculose pulmonar sensível

Gabarito: letra E. Para tuberculose pulmonar sensível, o esquema básico inicial preconizado é a associação de isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) e etambutol (E) — o chamado esquema RHZE — na fase de ataque, conforme as recomendações do Ministério da Saúde e da OMS. As demais alternativas apresentam combinações incompletas ou com fármacos de segunda linha, inadequadas para o tratamento inicial da forma sensível.

O tratamento da tuberculose é padronizado e baseia-se em dois princípios fundamentais: a associação de fármacos e a duração adequada. A associação é necessária porque, em uma população bacilar grande, existem bacilos naturalmente resistentes a cada fármaco isolado; usar um único medicamento selecionaria essas cepas resistentes, levando ao fracasso terapêutico. A combinação de drogas com diferentes mecanismos de ação e atividades complementares — bactericida, esterilizante e de prevenção de resistência — garante a eliminação dos bacilos em todas as suas populações (intracavitárias, intracelulares e latentes) e reduz o risco de recidiva.

O esquema básico para adultos e adolescentes (≥ 10 anos) com TB pulmonar sensível compreende duas fases:

Na prática, o paciente inicia o tratamento com os quatro fármacos em dose fixa combinada (comprimido RHZE), por via oral, em dose única diária, durante 2 meses. Após esse período, mantém-se apenas rifampicina e isoniazida por mais 4 meses, totalizando 6 meses de tratamento. Essa é a conduta preconizada para todos os casos de TB pulmonar e extrapulmonar sensível em maiores de 10 anos, salvo situações especiais como meningoencefalite tuberculosa (em que a fase de manutenção se estende para 10 meses) e crianças menores de 10 anos (que usam esquema sem etambutol, o RHZ, devido ao risco de toxicidade ocular).

A lógica por trás da escolha dos fármacos é a complementaridade de suas atividades. A isoniazida e a rifampicina são os principais bactericidas, atuando em todas as populações bacilares sensíveis. A pirazinamida tem excelente atividade esterilizante, agindo nos bacilos em meio ácido intracelular e nas lesões caseosas. O etambutol, embora bacteriostático, é estrategicamente associado para prevenir a emergência de resistência aos fármacos mais potentes. Já os medicamentos de segunda linha — como estreptomicina, levofloxacino, cicloserina e ácido para-aminossalicílico (PAS) — são reservados para casos de resistência (TB-MDR, TB-XDR) ou intolerância aos fármacos de primeira linha, nunca para o tratamento inicial de TB sensível.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o tratamento da TB sensível nunca é feito com apenas dois fármacos na fase inicial, nem com drogas de segunda linha. O candidato que memorizou apenas a fase de manutenção (RH) ou que confundiu os esquemas de resistência pode marcar uma alternativa incompleta. O critério decisivo é: TB sensível em adulto → esquema RHZE por 2 meses, seguido de RH por 4 meses.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta apenas isoniazida e etambutol. Essa combinação é incompleta e não corresponde a nenhuma fase do esquema básico. A isoniazida é o principal bactericida, mas o etambutol é um fármaco bacteriostático de proteção; sem rifampicina e pirazinamida, não há atividade esterilizante adequada nem prevenção eficaz de resistência. O esquema correto exige a associação de quatro fármacos na fase de ataque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Traz apenas rifampicina e pirazinamida. Embora sejam os dois fármacos com maior poder esterilizante, faltam a isoniazida (principal bactericida) e o etambutol (protetor contra resistência). Essa dupla não é utilizada isoladamente em nenhuma fase do tratamento da TB sensível; a fase de manutenção usa rifampicina + isoniazida, não rifampicina + pirazinamida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Combina estreptomicina e levofloxacino, ambos fármacos de segunda linha. A estreptomicina é um aminoglicosídeo injetável, historicamente usado em esquemas antigos, e o levofloxacino é uma fluoroquinolona reservada para o tratamento de TB resistente (TB-MDR/TB-XDR). Nenhum dos dois faz parte do esquema inicial para TB sensível, que utiliza exclusivamente fármacos de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apresenta cicloserina e ácido para-aminossalicílico (PAS), ambos medicamentos de segunda linha, utilizados apenas em esquemas para TB multirresistente ou extensivamente resistente, quando há falha do tratamento convencional. São drogas mais tóxicas e menos eficazes que as de primeira linha, e seu uso no tratamento inicial de TB sensível seria um erro grave de conduta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esquema isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol (RHZE) é exatamente o preconizado para o tratamento inicial da tuberculose pulmonar sensível em adultos e adolescentes. Essa combinação de quatro fármacos, usada por 2 meses na fase intensiva, seguida de rifampicina e isoniazida por 4 meses na fase de manutenção, é o padrão-ouro recomendado pelo Ministério da Saúde e pela OMS, garantindo alta taxa de cura e baixo risco de resistência.

Gabarito: letra E