Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): manejo inicial
Gabarito: letra E. No estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), a prioridade absoluta do plano terapêutico inicial é a reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica (NaCl 0,9%), pois esses pacientes apresentam grave depleção de volume decorrente da diurese osmótica — a hidratação, isoladamente, pode reduzir a glicemia em cerca de 12%. A insulinoterapia só deve ser iniciada após o início da reidratação, e soluções hipertônicas de glicose, bicarbonato ou hemodiálise não fazem parte do manejo inicial do EHH.
O EHH é uma emergência hiperglicêmica que ocorre quase exclusivamente em pacientes com diabetes tipo 2, geralmente idosos, com frequente comprometimento da função renal. A deficiência relativa de insulina, exacerbada por resistência à insulina em contexto de estresse (infecções, uso de diuréticos, etc.), leva a hiperglicemia acentuada (glicemia geralmente > 600 mg/dL, podendo atingir 1.000–2.000 mg/dL), glicosúria e diurese osmótica. Diferentemente da cetoacidose diabética (CAD), a persistência de alguma secreção endógena de insulina suprime a lipólise e a cetogênese, prevenindo a cetoacidose — por isso o EHH cursa com hiperosmolaridade (> 320 mOsm/kg) e déficits hidreletrolíticos ainda mais acentuados que na CAD, sem cetose significativa.
O tratamento do EHH segue os mesmos princípios da CAD, mas com ênfase ainda maior na reposição volêmica. A hidratação é o esteio do manejo inicial: inicia-se com 1.000–1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na primeira hora, podendo repetir se o paciente permanecer hipotenso (no EHH, podem ser necessários vários litros — em média 8 a 12 L no total). Na segunda fase, mantém-se 250–500 mL/h, guiando a escolha da solução pela natremia corrigida: se Na+ < 135 mEq/L, mantém-se salina 0,9%; se normal ou aumentado, usa-se salina 0,45%. Quando a glicemia chega a 250–300 mg/dL, adiciona-se glicose a 5–10% à solução salina, associada à insulina em infusão contínua (0,05–0,1 U/kg/h), com objetivo de manter a glicemia em torno de 250–300 mg/dL até que a osmolaridade seja < 315 mOsm/kg e o paciente recupere a função neurológica. A queda da osmolaridade não deve exceder 3 mOsm/kg/h, para evitar edema cerebral.
A insulinoterapia é realizada concomitantemente à hidratação, mas somente após o início da reidratação — e com cautela em pacientes com hipocalemia (K+ < 3,3 mEq/L) ou hipotensão, casos em que se deve aguardar a hidratação e a reposição de potássio antes de iniciar a insulina. No EHH, os pacientes podem ser mais sensíveis à insulina que na CAD, necessitando de doses menores. A reposição de potássio é necessária, porém em menor quantidade que na CAD. Além disso, devido à grave desidratação e à predisposição à trombose vascular, recomenda-se profilaxia com heparina.
A pegadinha desta questão está em inverter a ordem de prioridades: o candidato pode pensar que, diante de hiperglicemia extrema, o primeiro passo seria administrar insulina imediatamente. No entanto, a reposição volêmica é o passo inicial e mais importante — a insulina só entra depois que a hidratação foi iniciada, e mesmo assim por via endovenosa (não subcutânea) em infusão contínua. Soluções de glicose hipertônica, bicarbonato e hemodiálise são condutas inadequadas e potencialmente danosas no EHH. Guarde a sequência: hidratação → potássio (se necessário) → insulina → tratar fator precipitante.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A administração imediata de insulina subcutânea não é a conduta inicial. No EHH, a insulinoterapia deve ser instituída após o início da reidratação, e a via preferencial é a endovenosa em infusão contínua (0,05–0,1 U/kg/h), não a subcutânea. Além disso, iniciar insulina antes da reposição volêmica pode precipitar hipotensão e agravar o estado de choque, pois a insulina promove a entrada de glicose nas células, puxando água do espaço extracelular para o intracelular, reduzindo ainda mais o volume intravascular.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A correção rápida da hiperglicemia com solução de glicose hipertônica é um absurdo terapêutico: administrar glicose hipertônica aumentaria ainda mais a glicemia e a osmolaridade, agravando a hiperosmolaridade e o déficit neurológico. A glicose hipertônica é usada em situações específicas, como hipoglicemia grave, nunca em hiperglicemia. No EHH, a glicose só entra na solução de reposição quando a glicemia cai para 250–300 mg/dL, para evitar hipoglicemia — e sempre em concentrações de 5–10%, não hipertônica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O bicarbonato de sódio não é indicado no EHH, pois não há acidose significativa — o EHH cursa com pH > 7,30 e bicarbonato > 15 mEq/L, sem cetose. A infusão de bicarbonato é reservada para casos selecionados de CAD com acidose grave (pH < 6,9), e mesmo assim com indicação restrita. No EHH, a administração de bicarbonato poderia causar alcalose metabólica, hipocalemia e sobrecarga de volume, complicações desnecessárias e prejudiciais.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hemodiálise de urgência não é indicada no manejo inicial do EHH. A redução da osmolaridade deve ser feita gradualmente por meio da reposição volêmica e da insulinoterapia, com monitorização da queda da osmolaridade (máximo 3 mOsm/kg/h). A hemodiálise poderia causar correção rápida demais da osmolaridade, com risco de edema cerebral, além de complicações hemodinâmicas em paciente já desidratado. A diálise só é considerada em situações específicas, como insuficiência renal grave com hipercalemia refratária ou sobrecarga de volume — não como rotina no EHH.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica (NaCl 0,9%) é a primeira e mais importante medida no tratamento do EHH. A desidratação é a principal ameaça à vida, e a hidratação isoladamente pode reduzir a glicemia em cerca de 12%. O protocolo inicia com 1.000–1.500 mL de NaCl 0,9% na primeira hora, repetindo se necessário, seguido de 250–500 mL/h, guiado pela natremia corrigida. Essa conduta restaura a perfusão tecidual, melhora a diurese e a excreção de glicose, e prepara o terreno para a insulinoterapia, que só deve ser iniciada após o início da reidratação.
Gabarito: letra E