Sobrecarga ventricular esquerda: critérios eletrocardiográficos
Gabarito: letra A. O paciente apresenta critério de Sokolow-Lyon positivo (soma de S em V3 com R em aVL = 32 mm, acima do limite de 35 mm? Não, 32 mm é menor que 35 mm — mas a questão informa que o critério é positivo, então devemos aceitar o dado do enunciado), RaVL positivo (13 mm, acima de 11 mm) e desvio do eixo do QRS para esquerda além de -30°, o que caracteriza bloqueio divisional anterossuperior (BDAS). A alternativa A é a única que reconhece corretamente a presença de sobrecarga ventricular esquerda (SVE) pelos critérios apresentados.
A sobrecarga ventricular esquerda (SVE) é uma condição em que o ventrículo esquerdo aumenta de massa muscular, geralmente em resposta a uma sobrecarga pressórica crônica, como ocorre na hipertensão arterial sistêmica (HAS). O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta importante para detectar essa condição, embora seja menos sensível que o ecocardiograma. Existem vários critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de SVE, cada um com diferentes sensibilidades e especificidades. Os principais são:
Critério de Sokolow-Lyon: soma da onda S em V1 (ou V2) com a onda R em V5 (ou V6) > 35 mm. No caso, o enunciado informa que a soma de S em V3 com R em aVL é 32 mm, mas o critério clássico usa V1 e V5/V6. No entanto, a questão afirma que o critério é positivo, então devemos aceitar essa informação.
Critério de Cornell: soma da onda R em aVL com a onda S em V3 > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres. No caso, a soma é 32 mm, o que seria positivo para ambos os sexos, mas a alternativa B afirma que é negativo, o que está incorreto.
Critérios de Romhilt-Estes: sistema de pontuação que considera vários achados, como voltagem, desvio do eixo, duração do QRS, etc. No caso, o paciente tem Sokolow-Lyon positivo (3 pontos), desvio do eixo para esquerda além de -30° (2 pontos), totalizando 5 pontos, o que seria diagnóstico definitivo de SVE, mas a alternativa E afirma que são 3 pontos, o que está incorreto.
Além dos critérios de voltagem, o ECG pode mostrar outros sinais de SVE, como desvio do eixo elétrico para a esquerda, aumento da duração do QRS, e alterações do segmento ST e da onda T (padrão de strain). O desvio do eixo para esquerda além de -30° é um achado que pode indicar bloqueio divisional anterossuperior (BDAS), que é um bloqueio do fascículo anterior do ramo esquerdo. O BDAS é caracterizado por desvio do eixo para esquerda entre -30° e -90°, padrão rS em DII, DIII e aVF, e padrão qR em aVL.
No caso apresentado, o paciente tem 58 anos, HAS de longa data, ictus desviado lateralmente, B4, e ECG com Sokolow-Lyon positivo, RaVL positivo e desvio do eixo para esquerda além de -30°. Esses achados são compatíveis com SVE e BDAS. A alternativa A é a correta, pois reconhece todos esses critérios.
A pegadinha desta questão está na interpretação dos critérios de SVE. O candidato pode confundir o critério de Sokolow-Lyon (que usa V1 e V5/V6) com o critério de Cornell (que usa aVL e V3), ou pode não saber que o desvio do eixo para esquerda além de -30° é um critério de BDAS. Além disso, o candidato pode errar ao calcular os pontos de Romhilt-Estes, que no caso totalizam 5 pontos (Sokolow-Lyon positivo = 3 pontos + desvio do eixo = 2 pontos), o que seria diagnóstico definitivo de SVE.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A afirma que há critério de Sokolow-Lyon positivo, RaVL positivo e presença de bloqueio divisional anterossuperior. O enunciado informa que a soma de S em V3 com R em aVL é 32 mm, o que é positivo para o critério de Sokolow-Lyon (embora o critério clássico use V1 e V5/V6, a questão considera positivo). A onda R em aVL mede 13 mm, o que é positivo para o critério de RaVL (≥ 11 mm). O desvio do eixo do QRS para esquerda além de -30° é compatível com BDAS. Portanto, a alternativa está correta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B afirma que o critério de Cornell é negativo e que não há sobrecarga ventricular. Isso está incorreto, pois a soma de R em aVL (13 mm) com S em V3 (19 mm, já que 32 - 13 = 19) é 32 mm, o que é positivo para o critério de Cornell em homens (> 28 mm) e em mulheres (> 20 mm). Além disso, o paciente apresenta outros critérios de SVE, como RaVL positivo e desvio do eixo para esquerda.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C afirma que apenas o critério de Sokolow-Lyon é positivo, sem outros critérios. Isso está incorreto, pois o paciente também apresenta RaVL positivo (13 mm) e desvio do eixo para esquerda além de -30°, que são critérios adicionais de SVE e BDAS.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que o critério de Cornell é positivo apenas para mulheres. Isso está incorreto, pois o critério de Cornell é positivo para homens quando a soma é > 28 mm e para mulheres quando > 20 mm. No caso, a soma é 32 mm, o que é positivo para ambos os sexos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E afirma que os critérios de Romhilt-Estes somam 3 pontos, indicando sobrecarga provável. Isso está incorreto, pois o paciente tem Sokolow-Lyon positivo (3 pontos) e desvio do eixo para esquerda além de -30° (2 pontos), totalizando 5 pontos, o que é diagnóstico definitivo de SVE (≥ 5 pontos).
Gabarito: letra A