Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2025

Hipercalemia na doença renal crônica: eletrocardiograma e manejo

Gabarito: letra D (Hipercalemia grave). A paciente em hemodiálise que faltou às sessões apresenta o clássico quadro eletrocardiográfico de hipercalemia grave: ondas T apiculadas e simétricas, alargamento do QRS e ausência de ondas P. A doença renal crônica reduz a excreção renal de potássio, e a omissão da diálise agrava o acúmulo, levando a níveis potencialmente fatais. O diagnóstico é essencialmente clínico-eletrocardiográfico, e o tratamento imediato com gluconato de cálcio, insulina com glicose e diálise de urgência é mandatório.

A hipercalemia é definida como potássio sérico acima de 5,5 mEq/L. Sua gravidade é estratificada tanto pelo valor do potássio quanto pela presença de alterações eletrocardiográficas ou sintomas. Na hipercalemia grave, o potássio costuma estar ≥ 6,5 mEq/L, ou ≥ 5,5 mEq/L com alterações no ECG ou sintomas como fraqueza, paralisia flácida, palpitações ou parestesias. O potássio é um íon predominantemente intracelular, e a diferença de concentração entre os meios intra e extracelular é mantida pela bomba Na/K/ATPase, sendo essencial para o potencial de repouso celular e a geração do potencial de ação. Alterações na concentração sérica de potássio, portanto, afetam diretamente a excitabilidade neuromuscular e cardíaca.

Na doença renal crônica, a excreção renal de potássio está comprometida, e a diálise é o principal mecanismo de remoção. Quando o paciente falta às sessões, o potássio se acumula progressivamente. O ECG é um exame de extrema importância na avaliação da hipercalemia, pois as alterações eletrocardiográficas aparecem de forma sequencial e correlacionam-se com a gravidade. As ondas T apiculadas e simétricas são o achado mais precoce, seguidas pelo alargamento do QRS, prolongamento do intervalo PR e, finalmente, pela ausência de ondas P, que indica disfunção atrial grave. Em casos extremos, o QRS pode se fundir com a onda T, formando a clássica "onda sinusal" ou padrão de "sine wave", que precede a parada cardíaca.

A bradicardia observada na paciente (FC 45 bpm) é outra manifestação da hipercalemia grave, que deprime a condução cardíaca. A confusão mental e a sonolência também são sintomas neurológicos que podem ocorrer em distúrbios eletrolíticos graves. O quadro é uma emergência médica: o tratamento envolve estabilização da membrana celular com cálcio intravenoso, redução do potássio sérico com insulina e glicose, beta-agonistas, diuréticos de alça (se houver função renal residual) e, fundamentalmente, hemodiálise de urgência para remoção definitiva do potássio.

A pegadinha desta questão está em distinguir a hipercalemia da hipocalemia. Enquanto a hipercalemia causa ondas T apiculadas e simétricas, alargamento do QRS e ausência de ondas P, a hipocalemia causa ondas T achatadas, ondas U proeminentes e depressão do segmento ST. O contexto de doença renal crônica em hemodiálise com omissão de sessões aponta fortemente para hipercalemia, e não para hipocalemia. As demais alternativas (hipercalcemia, hipocalcemia e hipomagnesemia) não produzem esse padrão eletrocardiográfico característico. Guarde a sequência de alterações do ECG na hipercalemia: T apiculada → QRS alargado → P ausente → onda sinusal. É exatamente essa progressão que a questão explora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipocalemia grave causa ondas T achatadas, ondas U proeminentes, depressão do segmento ST e pode levar a arritmias, mas não produz ondas T apiculadas e simétricas nem ausência de ondas P. Além disso, o contexto de doença renal crônica em hemodiálise com omissão de sessões favorece o acúmulo de potássio, não a sua depleção. A hipocalemia seria mais esperada em pacientes com uso de diuréticos, diarreia ou vômitos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipercalcemia pode causar encurtamento do intervalo QT e, em casos graves, bradicardia, mas não é a causa típica de ondas T apiculadas, alargamento do QRS e ausência de ondas P. A hipercalcemia está mais associada a hiperparatireoidismo, neoplasias ou intoxicação por vitamina D, não ao quadro de omissão de diálise. O ECG da hipercalcemia é inespecífico e não apresenta o padrão descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipocalcemia prolonga o intervalo QT e pode causar espasmos musculares, mas não gera ondas T apiculadas nem alargamento do QRS com ausência de ondas P. A hipocalcemia na doença renal crônica pode ocorrer, mas o quadro eletrocardiográfico descrito é típico de hipercalemia, não de hipocalcemia. Além disso, a omissão de diálise tende a piorar a hipercalemia, não a hipocalcemia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipercalemia grave é a alteração eletrolítica mais provável. A paciente tem doença renal crônica em hemodiálise e faltou às últimas duas sessões, o que impede a remoção adequada de potássio. O ECG mostra ondas T apiculadas e simétricas, alargamento do QRS e ausência de ondas P, que são os achados clássicos e sequenciais da hipercalemia grave. A bradicardia e a confusão mental reforçam o diagnóstico. O tratamento imediato é essencial para evitar arritmias fatais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipomagnesemia pode causar arritmias, incluindo torsades de pointes, e está associada a hipocalemia refratária, mas não produz o padrão eletrocardiográfico de ondas T apiculadas, alargamento do QRS e ausência de ondas P. A hipomagnesemia é mais comum em desnutrição, alcoolismo ou uso de diuréticos, não no contexto de omissão de diálise. O ECG descrito é patognomônico de hipercalemia.

Gabarito: letra D