Período expulsivo prolongado com padrão não tranquilizador: conduta obstétrica
Gabarito: letra B. Diante de período expulsivo prolongado (2h30min em primigesta) com padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador (categoria II tendendo a III), a melhor conduta é o parto vaginal operatório com vácuo-extrator, desde que preenchidos os critérios de aplicabilidade: dilatação completa, apresentação cefálica em plano +3 (insinuação adequada), variedade de posição conhecida (OP) e pelve adequada. A alternativa B descreve corretamente a técnica e os limites de segurança (máximo de 3 trações ou 15 minutos). As demais alternativas contêm erros conceituais ou condutas inadequadas para o caso.
O período expulsivo é a fase final do trabalho de parto, que se inicia com a dilatação cervical completa (10 cm) e termina com a expulsão fetal. Em primíparas, considera-se prolongado quando ultrapassa 2 horas sem analgesia regional, podendo ser estendido até 3 horas com analgesia peridural (algumas diretrizes aceitam até 4 horas se houver progressão contínua). Nesta paciente, o período expulsivo já dura 2 horas e 30 minutos, com puxos ineficazes, exaustão materna e sinais de sofrimento fetal iminente (taquicardia leve, variabilidade mínima e desacelerações tardias recorrentes). A associação de período expulsivo prolongado com padrão não tranquilizador configura indicação de intervenção para abreviar o parto.
O parto vaginal operatório (fórcipe ou vácuo-extrator) é a conduta de escolha quando há necessidade de acelerar a resolução do parto no período expulsivo, desde que as condições sejam favoráveis. Os critérios para aplicação do vácuo-extrator incluem: dilatação completa, apresentação cefálica insinuada (plano +2 ou mais), variedade de posição conhecida, bolsa rota, pelve adequada e ausência de desproporção cefalopélvica. Neste caso, todos esses critérios estão preenchidos: dilatação completa, apresentação em +3, variedade OP (occipício anterior), bolsa rota e pelve sem estreitamentos. A técnica correta envolve tração suave e coordenada com as contrações, com limite de 3 trações ou 15 minutos de aplicação, suspendendo o procedimento se não houver progressão.
A cardiotocografia mostra um padrão categoria II tendendo a III, caracterizado por taquicardia leve (155-160 bpm), variabilidade mínima (<5 bpm) e desacelerações tardias recorrentes. Esse padrão indica hipoxemia fetal progressiva e risco de acidemia, exigindo intervenção imediata. A cesariana seria indicada se não houvesse condições para parto vaginal operatório (por exemplo, apresentação não insinuada, dilatação incompleta ou desproporção cefalopélvica), o que não é o caso. O fórcipe de Kielland é um instrumento de rotação, indicado para variedades posteriores ou transversas, não sendo apropriado para variedade OP (occipício anterior), onde o vácuo-extrator é preferível. Suspender a analgesia peridural e aguardar mais tempo seria conduta inadequada diante do padrão não tranquilizador, pois o tempo adicional poderia agravar a hipoxemia fetal.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o período expulsivo prolongado, isoladamente, não é indicação absoluta de cesariana, e que o padrão não tranquilizador, na presença de condições favoráveis, é indicação de parto vaginal operatório, não de cesariana imediata. A banca explora a confusão entre as indicações de cesariana e as de parto instrumental, bem como a escolha inadequada do instrumento (fórcipe de Kielland para variedade OP).
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que período expulsivo > 2 horas em primigesta é indicação absoluta de cesariana e que o padrão não tranquilizador contraindica parto instrumental. Ambos os conceitos estão errados: o período expulsivo prolongado é indicação de intervenção (que pode ser parto vaginal operatório), não de cesariana obrigatória; e o padrão não tranquilizador, na presença de condições favoráveis, é justamente indicação de parto vaginal operatório para abreviar o parto. A cesariana seria indicada se houvesse contraindicação ao parto instrumental (ex.: apresentação não insinuada, desproporção cefalopélvica).
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve corretamente a conduta: parto vaginal operatório com vácuo-extrator, avaliando as condições (dilatação completa, apresentação em +3, variedade conhecida), realizando tração suave e coordenada com as contrações, com máximo de 3 trações ou 15 minutos, suspendendo se não houver progressão. Todos os critérios de aplicabilidade estão preenchidos no caso, e a técnica descrita está de acordo com as recomendações obstétricas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe aguardar mais 1-2 horas com monitorização contínua e estimular puxos, justificando que o período expulsivo pode ser prolongado até 4 horas em primíparas com analgesia. Embora o período expulsivo possa ser estendido até 3-4 horas com analgesia, isso só é aceitável se houver progressão contínua e padrão de frequência cardíaca fetal tranquilizador. No caso, há padrão não tranquilizador (categoria II tendendo a III) com desacelerações tardias recorrentes, o que contraindica a conduta expectante. Aguardar mais tempo poderia agravar a hipoxemia fetal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Indica fórcipe de Kielland para rotação e extração fetal, considerando-o o instrumento mais adequado para variedade occipito-púbica. O fórcipe de Kielland é indicado para rotação de variedades posteriores ou transversas, não para variedade OP (occipício anterior), que já está em posição favorável. Para variedade OP, o vácuo-extrator é o instrumento de escolha, pois é mais seguro e menos traumático. Além disso, o fórcipe de Kielland exige maior habilidade e está associado a maior risco de complicações maternas e fetais.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Propõe suspender a analgesia peridural para melhorar a eficácia dos puxos, administrar ocitocina e reavaliar em 1 hora. Essa conduta é inadequada diante do padrão não tranquilizador, pois o tempo adicional poderia agravar a hipoxemia fetal. Suspender a analgesia peridural causaria dor intensa e desconforto, sem garantia de melhora dos puxos. A ocitocina poderia aumentar a frequência e intensidade das contrações, mas não corrigiria o padrão não tranquilizador. A conduta correta é o parto vaginal operatório imediato.
Gabarito: letra B