Medicina · Avança SP · 2025 | Questão sqc-qg413868

MedicinaGinecologia e Obstetrícia

Código: qg413868
Banca: Avança SP
Órgão: IAMSPE
Ano: 2025
Nível: Superior

Cargo: Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia

Mulher de 31 anos procura o pronto-socorro ginecológico com queixa de atraso menstrual de 6 semanas, associado a sangramento vaginal discreto de cor vermelho-escuro há 3 dias e dor em baixo ventre à esquerda de intensidade leve a moderada, tipo "fisgada", com piora nas últimas 12 horas. Nega tonturas, síncope ou sangramento volumoso. Refere teste de gravidez de farmácia positivo há 1 semana. Última menstruação há 45 dias (DUM confiável, ciclos regulares de 28-30 dias). G2P0A1: gestação anterior há 3 anos resultou em aborto espontâneo com 8 semanas, tratado com curetagem uterina sem intercorrências. Antecedente de salpingite tratada há 5 anos (internação hospitalar, antibioticoterapia EV por 7 dias). Nega DIU atual ou prévio. Parceiro fixo há 2 anos. Nega alergias medicamentosas conhecidas. Ao exame físico: paciente em regular estado geral, consciente, orientada, sem palidez significativa. PA: 115/70 mmHg, FC: 82 bpm, Tax: 36,5 °C. Abdome: plano, ruídos hidroaéreos presentes, levemente doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal (Blumberg negativo), sem massas palpáveis. Exame especular: sangramento vaginal discreto em pequena quantidade, vermelho-escuro, sem coágulos, colo fechado. Toque vaginal: útero de volume normal, amolecido, colo fechado, anexo esquerdo discretamente doloroso à mobilização, sem massas palpáveis definidas, fundo de saco posterior livre (sem abaulamento ou dor intensa).Exames laboratoriais: β-hCG quantitativo: 2.850 mUI/mL Hemograma: Hb 12,8 g/dL, Ht 38%, leucócitos 8.200/mm³, plaquetas 268.000/mm³ Tipagem sanguínea: A negativo Progesterona sérica: 8,2 ng/mLUltrassonografia transvaginal: Útero: volume normal (60 cm³), endométrio espessado (12 mm, trilaminar), cavidade uterina vazia, sem saco gestacional intrauterino visível Anexo direito: ovário direito normal (8 cm³), sem massas. Anexo esquerdo: imagem anecoica arredondada para-anexial esquerda medindo 2,8 x 2,2 cm, com halo hiperêmico ao Doppler colorido, sem embrião visível no interior (compatível com saco gestacional extra-uterino). Líquido livre na cavidade pélvica: ausente Fundo de saco de Douglas: livre.Considerando o diagnóstico de gravidez ectópica íntegra e as opções terapêuticas disponíveis, qual a melhor conduta?

AConduta expectante com seguimento ambulatorial semanal de β-hCG até negativação, considerando que β-hCG < 5.000 mUI/mL, ausência de líquido livre e estabilidade hemodinâmica indicam alta probabilidade de resolução espontânea sem necessidade de intervenção.
BLaparoscopia imediata com salpingectomia (ressecção completa da tuba uterina esquerda), considerando que é o tratamento definitivo com menor risco de persistência de trofoblasto e permite diagnóstico histopatológico confirmatório.
CTratamento clínico com metotrexato 50 mg/m² IM dose única (protocolo de dose única), administrar imunoglobulina anti-D (mãe Rh negativo), seguimento ambulatorial rigoroso com β-hCG seriado nos dias 4 e 7, e semanalmente até negativação, orientar sinais de alerta.
DLaparoscopia com salpingostomia linear (incisão na tuba e remoção do saco gestacional preservando a tuba), considerando que a paciente deseja preservar fertilidade e a massa ectópica é pequena (< 3 cm).
ETratamento expectante inicial por 48 horas com dosagens seriadas de β-hCG (0, 48h); se β-hCG em ascensão (aumento > 50%), indicar laparotomia exploradora de urgência; se β-hCG estável ou em queda, manter seguimento ambulatorial.

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GabaritoC — Tratamento clínico com metotrexato 50 mg/m² IM dose única (protocolo de dose única), administrar imunoglobulina anti-D (mãe Rh negativo), seguimento ambulatorial rigoroso com β-hCG seriado nos dias 4 e 7, e semanalmente até negativação, orientar sinais de alerta.

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Gravidez ectópica íntegra: conduta com metotrexato

Gabarito: letra C. Para gravidez ectópica íntegra (sem rotura), com β-hCG < 5.000 mUI/mL, massa < 3,5 cm, sem líquido livre e paciente hemodinamicamente estável, o tratamento clínico com metotrexato dose única é a conduta de escolha. Como a paciente é Rh negativo, a administração de imunoglobulina anti-D é obrigatória. O seguimento com β-hCG seriado nos dias 4 e 7, e depois semanalmente até negativação, é o protocolo padrão.

A gravidez ectópica é a implantação do embrião fora da cavidade endometrial, sendo a tuba uterina o local mais comum (95% dos casos). O diagnóstico é firmado pela combinação de β-hCG positivo, ausência de saco gestacional intrauterino à ultrassonografia transvaginal e presença de massa anexial. Nesta paciente, o quadro é clássico: atraso menstrual, sangramento discreto, dor pélvica, β-hCG de 2.850 mUI/mL e imagem anecoica para-anexial com halo hiperêmico ao Doppler.

A escolha entre tratamento clínico (metotrexato) e cirúrgico (laparoscopia) depende de critérios bem estabelecidos. O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a síntese de DNA, levando à regressão do trofoblasto. É indicado quando a paciente está hemodinamicamente estável, o β-hCG é < 5.000 mUI/mL, a massa ectópica é < 3,5 cm, não há batimentos cardíacos fetais e não há sinais de rotura (líquido livre abundante). A paciente preenche todos esses critérios: β-hCG de 2.850 mUI/mL, massa de 2,8 cm, sem líquido livre e estável.

A conduta expectante é reservada para casos muito selecionados, com β-hCG < 1.000 mUI/mL e em queda, o que não é o caso. A laparoscopia com salpingectomia é o tratamento definitivo, mas é mais invasiva e compromete a fertilidade futura. A salpingostomia linear preserva a tuba, mas é preferida quando há desejo de preservar a fertilidade e a massa é pequena; porém, o tratamento clínico com metotrexato é a primeira escolha quando os critérios são favoráveis, por ser menos invasivo e com eficácia semelhante.

A profilaxia com imunoglobulina anti-D é essencial em gestantes Rh negativo, como esta paciente (tipagem A negativo), para prevenir a aloimunização Rh. A dose padrão é de 300 µg (ou 50 µg se < 12 semanas), administrada por via intramuscular. O seguimento com β-hCG seriado é fundamental para monitorar a resolução, com queda esperada de pelo menos 15% entre os dias 4 e 7.

A pegadinha desta questão está em considerar a conduta expectante (alternativa A) como adequada, quando o β-hCG de 2.850 mUI/mL está acima do limite recomendado para essa abordagem (< 1.000 mUI/mL). A banca também explora a confusão entre salpingectomia e salpingostomia, e entre os critérios de elegibilidade para cada tratamento.

Critério	Metotrexato (C)	Conduta Expectante (A)	Salpingectomia (B)	Salpingostomia (D)
Indicação principal	GE íntegra, β-hCG < 5.000, massa < 3,5 cm, estável	GE com β-hCG < 1.000 e em queda, assintomática	Rotura, instabilidade, falha do tratamento clínico	Desejo de preservar fertilidade, massa pequena
Invasividade	Não invasivo (IM)	Nenhuma	Cirúrgica (remove tuba)	Cirúrgica (preserva tuba)
Efeito sobre fertilidade	Preserva	Preserva	Compromete	Preserva
Seguimento	β-hCG dias 4 e 7, depois semanal	β-hCG seriado até negativação	Pós-operatório padrão	β-hCG seriado (risco de persistência)
Papel no caso (β-hCG 2.850)	Primeira escolha	Contraindicada (limite < 1.000)	Não é primeira escolha (caso estável)	Não é primeira escolha (MTX preferido)

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conduta expectante é indicada apenas para β-hCG < 1.000 mUI/mL e em queda, com massa pequena e paciente assintomática. Nesta paciente, o β-hCG é de 2.850 mUI/mL, o que contraindica a conduta expectante. O valor de 5.000 mUI/mL citado na alternativa é o limite para o tratamento com metotrexato, não para a conduta expectante. A confusão entre os limites de β-hCG para cada abordagem é o erro central desta alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A salpingectomia é o tratamento definitivo, mas é uma opção cirúrgica mais invasiva, que remove completamente a tuba uterina. Embora elimine o risco de persistência de trofoblasto, compromete a fertilidade futura da paciente. Como a paciente é candidata ao tratamento clínico com metotrexato (β-hCG < 5.000, massa < 3,5 cm, estável), a cirurgia não é a primeira escolha. A salpingectomia é reservada para casos de rotura, instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento clínico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento clínico com metotrexato 50 mg/m² IM dose única é a conduta de escolha para gravidez ectópica íntegra com critérios favoráveis. A paciente preenche todos os critérios: β-hCG de 2.850 mUI/mL (< 5.000), massa de 2,8 cm (< 3,5 cm), sem líquido livre, sem batimentos cardíacos fetais e hemodinamicamente estável. A administração de imunoglobulina anti-D é obrigatória em paciente Rh negativo. O seguimento com β-hCG seriado nos dias 4 e 7, e depois semanalmente até negativação, é o protocolo padrão para monitorar a resolução e detectar precocemente a falha do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A salpingostomia linear é uma opção cirúrgica que preserva a tuba, indicada quando há desejo de preservar a fertilidade. Porém, o tratamento clínico com metotrexato é a primeira escolha quando os critérios são favoráveis, como neste caso. A cirurgia é reservada para quando o metotrexato é contraindicado ou falha. A alternativa ignora que a paciente é candidata ideal ao tratamento clínico, que é menos invasivo e com eficácia semelhante à cirurgia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta expectante por 48 horas com dosagens seriadas de β-hCG é uma estratégia de observação, não o tratamento de escolha para esta paciente. O β-hCG de 2.850 mUI/mL está acima do limite para conduta expectante (< 1.000 mUI/mL). Além disso, a alternativa propõe laparotomia (cirurgia aberta) em caso de ascensão do β-hCG, quando a laparoscopia seria a via preferencial. A conduta correta é o tratamento clínico com metotrexato, não a observação.

NÃO CAIA NESSA!

A banca troca os limites de β-hCG para cada abordagem. O valor de 5.000 mUI/mL é o limite para o tratamento com metotrexato, não para a conduta expectante (que exige β-hCG < 1.000 mUI/mL). Além disso, a alternativa E propõe laparotomia, quando a via laparoscópica é a preferencial. Fique atento a essas trocas.

PEGA ESSA DICA!

Para gravidez ectópica, memorize os critérios de elegibilidade para metotrexato: β-hCG < 5.000 mUI/mL, massa < 3,5 cm, sem batimentos cardíacos fetais, sem líquido livre e paciente estável. Se a paciente for Rh negativo, adicione imunoglobulina anti-D. O seguimento é com β-hCG nos dias 4 e 7, e depois semanalmente.

Gabarito: letra C

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