Gestante de 27 anos, G1P0, com 31 semanas e 2 dias de gestação pela DUM (confirmada por ultrassonografia do primeiro trimestre), dá entrada no pronto-socorro obstétrico com queixa de contrações uterinas regulares e dolorosas há 3 horas, associadas a dor lombar baixa. Nega sangramento vaginal, perda de líquido amniótico ou trauma. Movimentação fetal preservada. Pré-natal sem intercorrências, sorologias negativas, grupo sanguíneo O positivo. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas. Sem comorbidades. Nega gestações ou partos anteriores. Nega infecção urinária recente. Ao exame físico: paciente lúcida, orientada, corada, hidratada. PA: 115/72 mmHg, FC: 84 bpm, Tax: 36,8 °C. AU: 29 cm, feto único em situação longitudinal, apresentação cefálica. BCF: 142 bpm. Contrações uterinas palpáveis: 4 contrações em 10 minutos, duração 35-40 segundos, boa intensidade. Ao toque vaginal: colo centralizado, 3 cm de dilatação, 60% de apagamento, consistência amolecida, bolsa das águas íntegra, apresentação cefálica móvel, plano -3 de De Lee. Exame especular: colo sem dilatação visível externamente, sem sangramento ativo, secreção vaginal fisiológica (sem sinais de vaginose/corioamnionite).Cardiotocografia: BCF basal 140-145 bpm, variabilidade moderada, 2 acelerações em 20 minutos, sem desacelerações. Contrações regulares a cada 2-3 minutos.Exames laboratoriais: Hemograma: Hb 12,1 g/dL, leucócitos 9.800/mm³ (sem desvio), plaquetas 245.000/mm³, PCR: 0,4 mg/dL (normal < 0,5 mg/dL), Urina I: normal, urocultura em andamento, Swab vaginal para Streptococcus agalactiae (GBS): resultado pendente.Ultrassonografia obstétrica: Feto único, apresentação cefálica, biometria compatível com 31 semanas, peso estimado 1.650 g (percentil 45), líquido amniótico normal (ILA: 12 cm), placenta grau I anterior.Considerando o diagnóstico de trabalho de parto prematuro e as recomendações atuais para manejo, qual a melhor conduta?
AAdministrar indometacina 100 mg via retal seguida de 25 mg VO 6/6h por 48 horas como tocolítico de primeira linha, corticoterapia (betametasona 12 mg IM, 2 doses/24h), antibioticoprofilaxia para Streptococcus agalactiae.
BAdministrar nifedipina 10 mg VO (dose de ataque), repetir 10 mg após 20 minutos se persistirem contrações, manter 20 mg VO 6/6h por 48 horas; betametasona 12 mg IM (2 doses com 24h de intervalo); sulfato de magnésio 4-6 g EV (ataque) seguido de 1-2 g/h por 12-24h para neuroproteção fetal; antibioticoprofilaxia intraparto se indicado.
CHidratação venosa vigorosa (2.000 mL de SF 0,9% em 2 horas) como única medida tocolítica, repouso absoluto no leito, corticoterapia apenas se progressão para trabalho de parto ativo (≥ 4 cm de dilatação).
DAdministrar atosiban (antagonista de ocitocina) 6,75 mg EV em bolus, seguido de infusão contínua por 48 horas, corticoterapia, sulfato de magnésio para neuroproteção apenas se < 30 semanas de gestação.
ENão realizar tocólise considerando a idade gestacional (> 30 semanas), administrar apenas corticoterapia (betametasona 12 mg IM, 2 doses) e manter observação hospitalar até o parto espontâneo.
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GabaritoB — Administrar nifedipina 10 mg VO (dose de ataque), repetir 10 mg após 20 minutos se persistirem contrações, manter 20 mg VO 6/6h por 48 horas; betametasona 12 mg IM (2 doses com 24h de intervalo); sulfato de magnésio 4-6 g EV (ataque) seguido de 1-2 g/h por 12-24h para neuroproteção fetal; antibioticoprofilaxia intraparto se indicado.
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Trabalho de Parto Prematuro: manejo farmacológico e condutas associadas
Gabarito: letra B. No trabalho de parto prematuro (TPP) entre 24 e 33 semanas e 6 dias, a conduta recomendada inclui tocólise (nifedipina como primeira linha), corticoterapia antenatal (betametasona) e sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, além de antibioticoprofilaxia intraparto para estreptococo do grupo B quando indicada. A alternativa B contempla exatamente esse conjunto de medidas, sendo a mais completa e alinhada às diretrizes atuais de obstetrícia.
O trabalho de parto prematuro é definido pela presença de contrações uterinas regulares (≥ 4 em 20 minutos ou 8 em 60 minutos) associadas a modificação cervical (dilatação ≥ 2 cm ou apagamento ≥ 80%) entre 20 e 36 semanas e 6 dias de gestação. No caso apresentado, a gestante tem 31 semanas e 2 dias, com 4 contrações em 10 minutos, colo com 3 cm de dilatação e 60% de apagamento — preenchendo os critérios diagnósticos. O manejo do TPP envolve três pilares: tocólise (para adiar o parto e permitir a ação da corticoterapia), corticoterapia antenatal (para acelerar a maturidade pulmonar fetal) e, entre 24 e 31 semanas e 6 dias, sulfato de magnésio para neuroproteção fetal (redução do risco de paralisia cerebral). A antibioticoprofilaxia intraparto para GBS é indicada quando a cultura é positiva, desconhecida (com fatores de risco) ou quando há bacteriúria por GBS na gestação — no caso, o swab está pendente, então a profilaxia deve ser avaliada conforme o resultado ou fatores de risco.
A tocólise é indicada para prolongar a gestação por 48 horas, tempo necessário para a corticoterapia exercer seu efeito máximo. Os tocolíticos de primeira linha incluem os bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina) e os antagonistas de ocitocina (atosiban). A nifedipina é amplamente utilizada, com esquema de ataque de 10 mg VO, podendo repetir 10 mg após 20 minutos se as contrações persistirem, seguido de manutenção de 20 mg VO a cada 6 horas por 48 horas. O atosiban é alternativa, mas não é a primeira escolha na maioria dos protocolos. A indometacina (AINE) é tocolítico de segunda linha, com restrições após 32 semanas pelo risco de fechamento prematuro do ducto arterioso. A hidratação venosa vigorosa e o repouso não são medidas tocolíticas eficazes e não devem ser usados como única conduta. A decisão de não realizar tocólise acima de 30 semanas não é correta, pois a tocólise é recomendada até 33 semanas e 6 dias (alguns protocolos até 34 semanas), desde que não haja contraindicações.
O sulfato de magnésio para neuroproteção é indicado entre 24 e 31 semanas e 6 dias de gestação, com esquema de ataque de 4-6 g EV em 20-30 minutos, seguido de manutenção de 1-2 g/h por 12-24 horas. No caso, a gestante tem 31 semanas e 2 dias, portanto está dentro da janela de indicação. A corticoterapia com betametasona (12 mg IM, 2 doses com 24h de intervalo) é indicada entre 24 e 33 semanas e 6 dias, e também entre 34 e 36 semanas e 6 dias em situações específicas (risco de parto em 7 dias, gestação múltipla, diabetes, etc.). A antibioticoprofilaxia intraparto para GBS é indicada quando a cultura é positiva, desconhecida com fatores de risco (trabalho de parto < 37 semanas, bolsa rota > 18h, febre intraparto) ou bacteriúria por GBS. No caso, o swab está pendente e a gestante está em TPP com 31 semanas — fator de risco —, então a profilaxia deve ser administrada.
A pegadinha central desta questão é a combinação de múltiplas condutas: o candidato pode acertar a tocólise, mas errar na neuroproteção (sulfato de magnésio) ou na corticoterapia. A alternativa B é a única que reúne todos os elementos corretos: nifedipina como tocolítico, betametasona para maturidade pulmonar, sulfato de magnésio para neuroproteção (já que está entre 24 e 31 semanas e 6 dias) e antibioticoprofilaxia intraparto se indicado. As demais alternativas apresentam erros específicos: a A usa indometacina (segunda linha, com restrição após 32 semanas), a C propõe hidratação venosa como única medida (ineficaz), a D usa atosiban (alternativa, mas não primeira linha) e restringe o sulfato de magnésio a < 30 semanas (incorreto, pois é até 31 semanas e 6 dias), e a E não realiza tocólise (incorreto, pois é indicada até 33 semanas e 6 dias).
Guarde o tripé do manejo do TPP: tocólise + corticoterapia + neuroproteção (quando indicada). É exatamente esse tripé que separa a alternativa correta das demais.
Conduta
Alternativa A
Alternativa B (Gabarito)
Alternativa C
Alternativa D
Alternativa E
Tocolítico
Indometacina (2ª linha, contraindicada >32 sem)
Nifedipina (1ª linha, ataque + manutenção)
Hidratação venosa (ineficaz)
Atosiban (alternativa, não 1ª linha)
Nenhum (incorreto)
Corticoterapia
Betametasona (correta)
Betametasona (correta)
Apenas se parto ativo (incorreto)
Betametasona (correta)
Betametasona (correta)
Neuroproteção (MgSO₄)
Ausente (incorreto)
Presente (indicado 24–31s6d)
Ausente (incorreto)
Restrito a <30 sem (incorreto)
Ausente (incorreto)
Antibioticoprofilaxia GBS
Ausente (incorreto)
Presente se indicado (correto)
Ausente (incorreto)
Ausente (incorreto)
Ausente (incorreto)
Manejo do TPP (24–33s6d): Tocólise (1ª linha: nifedipina, Alternativa: atosiban, 2ª linha: indometacina (≤32s)); Corticoterapia (Betametasona 12mg IM (2 doses)); Neuroproteção (24–31s6d) (Sulfato de magnésio); Antibioticoprofilaxia GBS (Swab positivo ou fator de risco)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A indometacina é um tocolítico de segunda linha, não de primeira. Além disso, seu uso após 32 semanas é contraindicado pelo risco de fechamento prematuro do ducto arterioso fetal. A gestante tem 31 semanas e 2 dias, então a indometacina poderia ser considerada, mas não como primeira escolha — a nifedipina ou o atosiban são preferíveis. A alternativa também não inclui o sulfato de magnésio para neuroproteção, que é indicado nesta idade gestacional.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B contempla todas as condutas recomendadas: nifedipina como tocolítico de primeira linha (dose de ataque e manutenção), betametasona para maturidade pulmonar fetal, sulfato de magnésio para neuroproteção (indicado entre 24 e 31 semanas e 6 dias) e antibioticoprofilaxia intraparto se indicado (swab pendente, mas com fator de risco — TPP < 37 semanas). É a conduta mais completa e alinhada às diretrizes atuais.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hidratação venosa vigorosa e o repouso não são medidas tocolíticas eficazes e não devem ser usados como única conduta. A corticoterapia não deve ser adiada até o trabalho de parto ativo (≥ 4 cm) — ela deve ser administrada assim que o diagnóstico de TPP é feito, entre 24 e 33 semanas e 6 dias. A alternativa também não inclui neuroproteção com sulfato de magnésio.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O atosiban é um tocolítico alternativo, mas não é a primeira escolha na maioria dos protocolos (a nifedipina é preferida). O erro mais grave é restringir o sulfato de magnésio para neuroproteção a < 30 semanas — a indicação é entre 24 e 31 semanas e 6 dias. A gestante tem 31 semanas e 2 dias, portanto está dentro da janela de indicação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Não realizar tocólise acima de 30 semanas é incorreto: a tocólise é indicada entre 24 e 33 semanas e 6 dias (alguns protocolos até 34 semanas), desde que não haja contraindicações. A alternativa também não inclui o sulfato de magnésio para neuroproteção, que é indicado nesta idade gestacional.