Gestante de 25 anos, G2P1, com 32 semanas de gestação, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Pré-natal iniciado tardiamente no segundo trimestre (primeira consulta com 18 semanas). Realizou exames de rotina naquela ocasião, que incluíam VDRL não reagente. Gestação atual sem intercorrências até o momento. Nega comorbidades. Primeira gestação há 3 anos: parto vaginal a termo, recém-nascido saudável. Parceiro fixo há 2 anos, nega novos parceiros sexuais. Nega lesões genitais atuais ou prévias, corrimento ou sintomas urinários. Nega uso de drogas injetáveis. Ao exame físico: PA: 110/70 mmHg, AU: 30 cm, BCF: 145 bpm, apresentação cefálica. Ausência de lesões cutâneas ou em mucosas. Orofaringe sem alterações. Ausência de linfadenopatia. Resultado dos exames de rotina realizados na consulta atual (32 semanas): hemograma, glicemia, urina I, urocultura: normais VDRL: 1:16 (reagente), teste treponêmico rápido: REAGENTE.Ultrassonografia obstétrica (32 semanas): feto único, biometria compatível com idade gestacional, líquido amniótico normal, placenta grau I posterior. Sem sinais sugestivos de sífilis congênita (hepatoesplenomegalia, ascite, hidropsia, espessamento placentário).A paciente nega tratamento prévio para sífilis. Relata que o parceiro não realizou exames recentemente e não tem acompanhamento médico regular. Questiona sobre o tratamento e possíveis riscos para o bebê. Considerando o diagnóstico de sífilis materna e as recomendações para prevenção da sífilis congênita, qual a conduta mais adequada?
AIniciar tratamento materno com penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM dose única, orientar tratamento simultâneo do parceiro sexual, considerar tratamento adequado se parceiro tratado e VDRL materno em queda nas próximas semanas.
BIniciar tratamento materno com penicilina benzatina 7,2 milhões UI IM total (2,4 milhões UI/semana por 3 semanas), avaliar e tratar parceiro sexual simultaneamente, solicitar ultrassom fetal semanal e considerar tratamento adequado apenas se parceiro tratado adequadamente com a mesma dose no mesmo período.
CIniciar tratamento com doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias (alternativa à penicilina), orientar seguimento sorológico mensal, tratamento do parceiro não é obrigatório se paciente não tem sintomas ativos.
DRealizar punção de líquido amniótico para pesquisa de Treponema pallidum e VDRL no líquido amniótico antes de iniciar tratamento, pois apenas casos com acometimento fetal comprovado necessitam tratamento na gestação.
EIniciar tratamento materno com ceftriaxona 1g EV/dia por 10-14 dias considerando alergia potencial à penicilina, não é necessário tratar parceiro se ele for assintomático, solicitar novo VDRL em 4 semanas.
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GabaritoB — Iniciar tratamento materno com penicilina benzatina 7,2 milhões UI IM total (2,4 milhões UI/semana por 3 semanas), avaliar e tratar parceiro sexual simultaneamente, solicitar ultrassom fetal semanal e considerar tratamento adequado apenas se parceiro tratado adequadamente com a mesma dose no mesmo período.
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Sífilis na gestação: tratamento e prevenção da sífilis congênita
Gabarito: letra B. Gestante com sífilis latente (VDRL 1:16, teste treponêmico reagente, sem sinais clínicos) deve receber penicilina benzatina 7,2 milhões UI IM total (2,4 milhões UI/semana por 3 semanas), com tratamento simultâneo do parceiro, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais do Ministério da Saúde. O tratamento é considerado adequado apenas se o parceiro for tratado adequadamente com a mesma dose no mesmo período, e o seguimento inclui ultrassom fetal para avaliar sinais de sífilis congênita.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Treponema pallidum, que pode ser transmitida verticalmente ao feto em qualquer fase da gestação, com risco maior nas fases primária e secundária. O diagnóstico na gestação é feito pela combinação de testes: o VDRL (teste não treponêmico, que mede anticorpos anticardiolipina) e o teste treponêmico rápido (que detecta anticorpos específicos contra o treponema). Nesta paciente, o VDRL reagente em título 1:16 associado ao teste treponêmico reagente confirma o diagnóstico de sífilis. Como ela nega tratamento prévio e não apresenta sintomas ativos, classifica-se como sífilis latente (fase assintomática da doença).
O tratamento de escolha para sífilis na gestação é a penicilina benzatina, pois é o único esquema com eficácia comprovada na prevenção da sífilis congênita. A dose e a duração dependem do estágio clínico: para sífilis latente (incluindo a latente precoce e tardia), o esquema é de 7,2 milhões de UI administradas em três doses semanais de 2,4 milhões de UI cada. O tratamento é considerado adequado apenas se o parceiro sexual também for tratado adequadamente com a mesma dose no mesmo período, para evitar reinfecção. O seguimento inclui ultrassom fetal para avaliar sinais de sífilis congênita, como hepatoesplenomegalia, ascite, hidropsia e espessamento placentário.
A alternativa B é a correta porque contempla todos os elementos essenciais: o esquema correto de penicilina benzatina para sífilis latente, o tratamento simultâneo do parceiro, a solicitação de ultrassom fetal semanal e a definição de tratamento adequado apenas com o parceiro tratado. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que podem comprometer a prevenção da sífilis congênita.
7,2 milhões UI total (2,4 milhões UI/semana por 3 semanas)
Tratamento do Parceiro
Obrigatório, simultâneo
Obrigatório, simultâneo, com a mesma dose no mesmo período
Seguimento
VDRL mensal
VDRL mensal + ultrassom fetal semanal para avaliar sinais de sífilis congênita
Sífilis na gestação
1Tratamento por estágio
Recente (primária/secundária)
Penicilina benzatina 2,4 mi UI dose única
Latente (assintomática)
Penicilina benzatina 7,2 mi UI (3 doses semanais)
2Critérios de tratamento adequado
Parceiro tratado com mesma dose
Mesmo período
3Seguimento
Ultrassom fetal semanal
VDRL materno em queda
4Alergia à penicilina
Dessensibilização
Não substituir por doxiciclina/ceftriaxona
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa A propõe penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM dose única, que é o esquema para sífilis recente (primária, secundária ou latente precoce). No entanto, a paciente tem sífilis latente, e o esquema correto é de 7,2 milhões de UI em três doses semanais. Além disso, a alternativa considera o tratamento adequado se o parceiro for tratado e o VDRL materno em queda, mas o critério correto é o tratamento adequado do parceiro com a mesma dose no mesmo período. A dose única é insuficiente para sífilis latente, aumentando o risco de transmissão vertical.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B está correta porque indica o esquema adequado para sífilis latente na gestação: penicilina benzatina 7,2 milhões UI IM total (2,4 milhões UI/semana por 3 semanas). Além disso, orienta o tratamento simultâneo do parceiro, solicita ultrassom fetal semanal para monitorar sinais de sífilis congênita e define o tratamento como adequado apenas se o parceiro for tratado com a mesma dose no mesmo período. Esses são os pilares da prevenção da sífilis congênita conforme o PCDT do Ministério da Saúde.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C propõe doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias como alternativa à penicilina. A doxiciclina é contraindicada na gestação por seu potencial teratogênico (afeta a formação óssea e o esmalte dentário do feto). Além disso, a penicilina é o único tratamento com eficácia comprovada na prevenção da sífilis congênita. A alternativa também afirma que o tratamento do parceiro não é obrigatório se a paciente não tem sintomas ativos, o que é incorreto: o parceiro deve ser tratado simultaneamente para evitar reinfecção.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D propõe punção de líquido amniótico para pesquisa de Treponema pallidum e VDRL antes de iniciar o tratamento, condicionando o tratamento à confirmação de acometimento fetal. Essa conduta é incorreta, pois o tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico de sífilis na gestação, independentemente de sinais de acometimento fetal. A punção de líquido amniótico é um procedimento invasivo, com riscos para a gestação, e não é indicada para decisão terapêutica na sífilis materna. O tratamento imediato é essencial para prevenir a sífilis congênita.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E propõe ceftriaxona 1g EV/dia por 10-14 dias como alternativa à penicilina, considerando alergia potencial. No entanto, a ceftriaxona não é o tratamento de primeira linha para sífilis na gestação, e a penicilina é o único com eficácia comprovada na prevenção da sífilis congênita. Em caso de alergia à penicilina, a conduta é a dessensibilização e o tratamento com penicilina, não a substituição por ceftriaxona. A alternativa também afirma que não é necessário tratar o parceiro se ele for assintomático, o que é incorreto: o parceiro deve ser tratado simultaneamente para evitar reinfecção.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os esquemas de tratamento da sífilis recente (dose única de 2,4 milhões de UI) e da sífilis latente (7,2 milhões de UI em três doses semanais). A paciente tem sífilis latente, então a dose única é insuficiente. Além disso, a banca tenta induzir o erro ao afirmar que o tratamento do parceiro não é obrigatório ou que a ceftriaxona é alternativa válida, quando a penicilina é o único tratamento eficaz na gestação.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de sífilis na gestação, memorize o esquema de tratamento por estágio: sífilis recente (primária, secundária ou latente precoce) = 2,4 milhões de UI dose única; sífilis latente tardia ou latente = 7,2 milhões de UI em três doses semanais. O tratamento do parceiro é sempre obrigatório, e a penicilina é o único tratamento com eficácia comprovada na prevenção da sífilis congênita.