Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Restrição de crescimento intrauterino (CIUR) com diástole zero: conduta obstétrica

Gabarito: letra C. Em gestação de 31 semanas com CIUR grave (peso < p3), diástole zero em artéria umbilical e centralização fetal, a conduta é corticoterapia para maturação pulmonar + internação com vigilância intensiva, interrompendo se surgirem sinais de deterioração (diástole reversa, ducto venoso alterado ou CTG não reativa). A diástole zero, isoladamente, não é indicação de parto imediato — ela exige monitorização intensiva, mas permite ganho de tempo para o benefício dos corticosteroides, desde que não haja sinais de sofrimento fetal iminente.

O CIUR é o diagnóstico de um feto que não atinge seu potencial de crescimento, geralmente por insuficiência placentária. Nesta paciente, o quadro é clássico: peso fetal abaixo do percentil 3, oligoidrâmnio (ILA 6,2 cm), relação CC/CA aumentada (padrão assimétrico, típico de insuficiência placentária tardia) e Doppler de artéria umbilical com diástole zero. A diástole zero (ou ausente) representa um estágio avançado da insuficiência placentária, mas não é o estágio terminal — o espectro evolui de diástole zero para diástole reversa, e é esta última, junto com alterações do ducto venoso e da cardiotocografia, que indica risco iminente de óbito e impõe a interrupção.

A conduta correta se baseia no princípio de balancear o risco de prematuridade versus o risco de óbito fetal. Entre 26 e 32 semanas, com diástole zero, a recomendação é administrar corticoides e manter vigilância intensiva, pois o ganho de dias com a maturação pulmonar reduz significativamente a morbimortalidade neonatal. A interrupção imediata (alternativa B) seria precipitada, pois a diástole zero, sem outros sinais de deterioração, não configura emergência. A vigilância ambulatorial (alternativa A) é insuficiente para um quadro de diástole zero, que exige internação. A transfusão intrauterina (alternativa D) não tem indicação, pois não há anemia fetal — a causa é placentária, não hematológica. A amniocentese (alternativa E) pode ser considerada em CIUR precoce (< 32 semanas) para investigar causas cromossômicas/infecciosas, mas não contraindica o prolongamento da gestação e não é a conduta imediata prioritária diante de um Doppler já alterado.

A vigilância intensiva deve incluir: Doppler de ducto venoso diário (é o marcador mais precoce de deterioração), cardiotocografia 2x/dia, perfil biofísico fetal e Doppler de artéria umbilical. Os critérios de interrupção são: diástole reversa na artéria umbilical, onda "a" ausente ou reversa no ducto venoso, ou CTG não reativa (com desacelerações tardias ou variabilidade reduzida). A centralização fetal (relação cerebroplacentária < 1,0) é um sinal de adaptação à hipoxemia, mas ainda é um estágio compensatório — não é, por si só, indicação de parto.

A alternativa C é a única que contempla todos os elementos: corticoterapia (betametasona 12 mg IM, 2 doses com 24h de intervalo), internação com monitorização intensiva e critérios claros de interrupção. É exatamente o manejo recomendado pelas principais diretrizes de medicina fetal para CIUR com diástole zero entre 26 e 32 semanas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar até 34 semanas com vigilância ambulatorial é insuficiente e arriscado. A diástole zero em artéria umbilical é um estágio avançado de insuficiência placentária que exige internação hospitalar para monitorização intensiva, não apenas Doppler 2x/semana e CTG diária em regime ambulatorial. O risco de deterioração rápida (diástole reversa, alteração do ducto venoso) é alto, e a vigilância proposta não é capaz de detectar precocemente esses sinais. Além disso, a conduta não menciona a corticoterapia, que é essencial nessa idade gestacional.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A diástole zero não é indicação de interrupção imediata. Ela representa um estágio avançado, mas ainda compensatório, de insuficiência placentária. O parto imediato às 31 semanas, sem corticoterapia, expõe o recém-nascido a riscos elevados de síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e outras complicações da prematuridade. A interrupção imediata é reservada para a diástole reversa ou para sinais de deterioração fetal (ducto venoso alterado, CTG não reativa). A alternativa confunde "diástole zero" com "diástole reversa", que é o estágio terminal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa. A corticoterapia com betametasona (12 mg IM, 2 doses com 24h de intervalo) é indicada para todas as gestações entre 24 e 34 semanas com risco de parto prematuro, incluindo CIUR. A internação com monitorização intensiva (Doppler de ducto venoso diário, CTG 2x/dia, perfil biofísico fetal) é necessária para detectar precocemente a deterioração. Os critérios de interrupção citados (diástole reversa, onda "a" ausente/reversa no ducto venoso, CTG não reativa) são exatamente os que indicam risco iminente de óbito fetal e justificam o parto, mesmo antes de 34 semanas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A transfusão intrauterina é indicada para anemia fetal, como na aloimunização Rh ou na infecção por parvovírus B19. Nesta paciente, não há evidência de anemia fetal — a causa do CIUR é a insuficiência placentária, evidenciada pelo Doppler alterado. A transfusão não corrige a disfunção placentária e não é o tratamento do CIUR. Além disso, a conduta de "tratamento expectante até 37 semanas" é inadequada, pois a diástole zero exige vigilância intensiva e interrupção antes desse termo, se houver deterioração.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amniocentese para investigação de cariótipo e infecções congênitas pode ser considerada em CIUR precoce (< 32 semanas), especialmente quando há outras suspeitas. Porém, nesta paciente, a apresentação é de CIUR tardio (diagnosticado após 28 semanas), com padrão assimétrico e Doppler alterado, o que é mais sugestivo de insuficiência placentária do que de causa cromossômica ou infecciosa. Além disso, a alternativa afirma que essas etiologias "contraindicariam o prolongamento da gestação", o que é incorreto: mesmo com causa cromossômica ou infecciosa, a conduta obstétrica é individualizada, e a presença de diástole zero exige vigilância intensiva, não necessariamente interrupção imediata. A amniocentese não é a conduta prioritária diante de um Doppler já alterado.

Gabarito: letra C