Gestante de 28 anos, G3P2, com 34 semanas de gestação, dá entrada no pronto-socorro obstétrico trazida pelo SAMU com queixa de dor abdominal intensa de início súbito há 1 hora, associada a sangramento vaginal moderado de cor vermelho-escuro. Refere que estava em repouso quando iniciou dor "em pontada" no abdome, contínua, que não alivia. Nega trauma abdominal. Nega perda de líquido amniótico. Movimentação fetal presente mas diminuída segundo a paciente. Pré-natal irregular (4 consultas), hipertensão arterial crônica em uso irregular de metildopa. Tabagista (10 cigarros/dia). Gestações anteriores: 2 partos vaginais, último há 2 anos. Nega uso de cocaína ou outras drogas ilícitas. Ao exame físico: paciente agitada, queixando-se de dor intensa. PA: 160/105 mmHg, FC: 108 bpm, Tax: 37,1 °C. Palidez cutâneo-mucosa 2+/4+. Abdome gravídico: útero hipertônico ("em tábua"), doloroso à palpação difusamente, altura uterina: 31 cm. Não é possível palpar partes fetais. Genitália externa: sangramento vaginal moderado, vermelho-escuro com coágulos. Ao toque vaginal: colo posterior, 2 cm de dilatação, 50% de apagamento. BCF detectado ao Sonar: 165 bpm, sem variabilidade. Não foi possível realizar cardiotocografia por agitação materna. Ultrassonografia à beira do leito: feto único, cefálico, BCF presente 168 bpm, diminuição do líquido amniótico, imagem sugestiva de hematoma retroplacentário. Considerando o quadro clínico e a hipótese diagnóstica mais provável, qual a conduta imediata mais adequada?
ASolicitar ultrassonografia Doppler colorido para confirmação diagnóstica de descolamento prematuro de placenta antes de definir conduta, transferir para leito de observação com monitorização contínua.
BRealizar cardiotocografia para melhor avaliação da vitalidade fetal, colher exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, função renal), internar para vigilância e conduta conforme resultados.
CAdministrar corticoterapia para maturação pulmonar fetal (betametasona 12 mg IM), sulfato de magnésio para neuroproteção, tocólise com nifedipina e reavaliar em 48 horas para interrupção após término do corticoide.
DEstabilização materna imediata (2 acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, tipagem sanguínea e prova cruzada, exames laboratoriais), interrupção imediata da gestação por cesariana de urgência sob anestesia geral.
EAmniotomia para alívio da hipertonia uterina e drenagem de sangue intra-amniótico, indução do parto com ocitocina, antibioticoterapia profilática, analgesia e parto vaginal assistido.
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GabaritoD — Estabilização materna imediata (2 acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, tipagem sanguínea e prova cruzada, exames laboratoriais), interrupção imediata da gestação por cesariana de urgência sob anestesia geral.
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Descolamento Prematuro de Placenta: conduta na emergência
Gabarito: letra D. O quadro é de descolamento prematuro de placenta (DPP) com sinais de gravidade — útero hipertônico "em tábua", dor abdominal súbita e intensa, sangramento vaginal vermelho-escuro, taquicardia materna, hipertensão e sofrimento fetal (BCF 165-168 bpm). O diagnóstico de DPP é clínico, e a conduta imediata é a estabilização materna (acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, tipagem sanguínea, prova cruzada e exames laboratoriais) seguida da interrupção imediata da gestação por cesariana de urgência, sob anestesia geral. A demora para exames complementares ou tentativa de parto vaginal coloca em risco a vida materna e fetal.
O descolamento prematuro de placenta é a separação da placenta da parede uterina antes do nascimento, com formação de hematoma retroplacentário. Essa separação compromete duplamente o quadro: o sangramento materno pode evoluir para coagulação intravascular disseminada (CIVD), e a perda de superfície de troca placentária leva à hipóxia fetal. Os fatores de risco presentes no caso — hipertensão arterial crônica, tabagismo e pré-natal irregular — são clássicos para DPP, e o quadro clínico é típico: dor abdominal aguda e lancinante, sangramento vaginal vermelho-escuro e hipertonia uterina. O diagnóstico é essencialmente clínico; a ultrassonografia pode auxiliar, mas não deve retardar a conduta em quadros característicos, como este.
A gravidade do DPP se correlaciona com a extensão e a velocidade de instalação do hematoma. Nesta paciente, os sinais de alarme são evidentes: útero hipertônico e doloroso, impossibilidade de palpar partes fetais, taquicardia materna (FC 108 bpm), palidez (2+/4+), hipertensão (PA 160/105 mmHg) e BCF taquicárdico (165-168 bpm), indicando sofrimento fetal. A conduta correta é a resolução imediata da gestação, pois a permanência do feto em ambiente hipóxico e o risco de CIVD materna tornam qualquer conduta expectante ou conservadora inadequada. A via de parto deve ser a cesariana de urgência, especialmente porque o colo ainda não está em condições de parto vaginal rápido (2 cm de dilatação, 50% de apagamento) e há sofrimento fetal.
A anestesia geral é preferida na cesariana de urgência por DPP porque permite acesso rápido e controle das vias aéreas, além de evitar a hipotensão associada à anestesia regional em paciente potencialmente hipovolêmica. A estabilização materna deve ser simultânea à preparação para a cirurgia, com dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica com cristaloides, tipagem sanguínea e prova cruzada para possível transfusão, e exames laboratoriais (hemograma, coagulograma) para monitorar o risco de CIVD. O princípio fundamental é que a melhor abordagem materna garante a melhor abordagem ao feto — não se pode adiar a resolução aguardando exames ou tentando condutas conservadoras.
A pegadinha central desta questão é a tentação de "confirmar" o diagnóstico com exames complementares (US Doppler, cardiotocografia) ou de tentar condutas conservadoras (corticoterapia, tocólise, parto vaginal). Todas essas alternativas ignoram o princípio de que, no DPP com sinais de gravidade, o tratamento é a interrupção imediata da gestação. A ultrassonografia já foi realizada à beira do leito e mostrou hematoma retroplacentário; a cardiotocografia não é viável pela agitação materna; e a tocólise é contraindicada no DPP, pois o útero hipertônico reflete o sangramento retroplacentário, não trabalho de parto. A conduta expectante ou a tentativa de parto vaginal prolongam a hipóxia fetal e aumentam o risco de complicações maternas graves.
Guarde o critério decisivo: no DPP com sinais de gravidade (hipertonia uterina, sofrimento fetal, instabilidade materna), a conduta é sempre a resolução imediata da gestação, independentemente da idade gestacional. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem — as incorretas propõem condutas que adiam ou tentam vias de parto inadequadas, enquanto a correta prioriza a estabilização materna e a cesariana de urgência.
1Reconhecer quadro clínico
2Identificar sinais de gravidade
3Estabilização materna imediata
4Cesariana de urgência
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Solicitar ultrassonografia Doppler para confirmação diagnóstica antes de definir conduta é um erro grave. O diagnóstico de DPP é clínico, e a ultrassonografia já foi realizada à beira do leito, mostrando hematoma retroplacentário. Adiar a conduta para exames complementares em um quadro com sinais de gravidade (hipertonia uterina, sofrimento fetal, taquicardia materna) aumenta o risco de CIVD materna e hipóxia fetal. A transferência para leito de observação com monitorização contínua é insuficiente — a paciente necessita de resolução imediata da gestação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Realizar cardiotocografia e colher exames laboratoriais para "internar e vigiar" é uma conduta expectante inadequada. A cardiotocografia não é viável pela agitação materna, e os exames laboratoriais, embora importantes, não devem retardar a resolução da gestação. A vigilância clínica não é o tratamento do DPP com sinais de gravidade; a conduta é a interrupção imediata. A demora pode levar à deterioração materna (CIVD) e fetal (óbito).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Administrar corticoterapia, sulfato de magnésio e tocólise com nifedipina para reavaliar em 48 horas é uma conduta conservadora totalmente inadequada. A tocólise é contraindicada no DPP, pois a hipertonia uterina é consequência do sangramento retroplacentário, não de trabalho de parto — relaxar o útero não resolve o problema e pode piorar o sangramento. A corticoterapia para maturação pulmonar é indicada em ameaça de parto prematuro sem contraindicação, mas no DPP com sinais de gravidade a interrupção imediata se sobrepõe. Aguardar 48 horas para o término do corticoide é inaceitável diante do risco materno e fetal iminente.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estabilização materna imediata (2 acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, tipagem sanguínea e prova cruzada, exames laboratoriais) seguida da interrupção imediata da gestação por cesariana de urgência sob anestesia geral é a conduta correta. O diagnóstico de DPP é clínico, e a paciente apresenta sinais de gravidade (útero hipertônico, sofrimento fetal, taquicardia, hipertensão). A cesariana de urgência é a via de parto indicada, pois o colo não está em condições de parto vaginal rápido e há sofrimento fetal. A anestesia geral é preferida por permitir acesso rápido e controle hemodinâmico em paciente potencialmente hipovolêmica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Amniotomia para alívio da hipertonia uterina, indução do parto com ocitocina, antibioticoterapia profilática e parto vaginal assistido é uma conduta inadequada. A amniotomia não alivia a hipertonia causada pelo hematoma retroplacentário, e a indução do parto com ocitocina em um útero hipertônico e com sofrimento fetal aumenta o risco de ruptura uterina e piora a hipóxia fetal. O parto vaginal não é a via indicada em DPP com sinais de gravidade; a cesariana de urgência é a conduta correta. A antibioticoterapia profilática não tem indicação no DPP sem sinais de infecção.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a tendência de "confirmar" o diagnóstico com exames ou de tentar condutas conservadoras. No DPP com sinais de gravidade, o tratamento é a interrupção imediata da gestação — qualquer conduta que adie a resolução (US Doppler, cardiotocografia, corticoterapia, tocólise, parto vaginal) está errada. O diagnóstico é clínico, e a ultrassonografia já confirmou o hematoma retroplacentário. Lembre-se: hipertonia uterina + sangramento vermelho-escuro + sofrimento fetal = cesariana de urgência, sem demora.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de DPP, monte o raciocínio em três passos: (1) reconheça o quadro clínico (dor súbita, sangramento escuro, útero hipertônico); (2) identifique os sinais de gravidade (sofrimento fetal, instabilidade materna, CIVD); (3) aplique a conduta: estabilização materna + resolução imediata por cesariana. Se a alternativa propõe qualquer conduta que adie a resolução, descarte-a. Essa sequência resolve a maioria das questões sobre o tema.