Síndromes Hipertensivas da Gestação: Pré-eclâmpsia com Sinais de Gravidade e HELLP
Gabarito: letra A. O quadro descrito é de pré-eclâmpsia grave com síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) em gestação de 35 semanas, com critérios de gravidade (PA ≥ 160/110 mmHg, sintomas neurológicos, dor em hipocôndrio direito, plaquetas < 100.000/mm³, DHL elevado, esquizócitos). A conduta correta é a interrupção imediata da gestação, independentemente da idade gestacional, com sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia e corticoterapia para maturação pulmonar fetal se o parto puder ser adiado por até 24-48 horas. As diretrizes de obstetrícia (ACOG, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO) são a base para essa conduta.
A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da gestação, caracterizada por hipertensão arterial (PA ≥ 140/90 mmHg) associada a proteinúria (≥ 300 mg/24h) ou, na ausência de proteinúria, a disfunção de órgão-alvo, após 20 semanas de gestação. A fisiopatologia envolve placentação anormal, com isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos (sFlt-1, sEng) que causam disfunção endotelial generalizada, levando a vasoespasmo, ativação plaquetária e coagulopatia de consumo. A síndrome HELLP é uma forma grave da doença, definida pela tríade: Hemólise (esquizócitos, DHL elevado, bilirrubina indireta elevada), Elevated Liver enzymes (TGO/TGP elevadas) e Low Platelets (plaquetas < 100.000/mm³).
O diagnóstico de pré-eclâmpsia grave é feito quando há PA ≥ 160/110 mmHg, sintomas neurológicos (cefaleia, escotomas, hiperreflexia), dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (sugerindo edema hepático ou hematoma subcapsular), plaquetopenia, disfunção renal (creatinina > 1,1 mg/dL), ou edema pulmonar. A presença de qualquer um desses critérios, especialmente com síndrome HELLP, indica a necessidade de interrupção da gestação, pois o único tratamento definitivo é o parto. A conduta expectante (aguardar 48 horas para completar corticoterapia) só é aceitável em casos de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e com idade gestacional < 34 semanas, o que não se aplica a este caso, que tem 35 semanas e critérios de gravidade.
Na prática, a conduta imediata envolve: 1) controle da PA com anti-hipertensivos de ação rápida (hidralazina EV, nifedipina oral ou labetalol EV) para manter PA < 160/110 mmHg; 2) sulfato de magnésio EV para prevenção de convulsões (especialmente com hiperreflexia e clônus); 3) interrupção da gestação pela via mais rápida — cesariana se o colo estiver desfavorável, pois a indução do parto pode ser demorada e arriscada em uma paciente com plaquetopenia e risco de deterioração; 4) corticoterapia (betametasona ou dexametasona) para maturação pulmonar fetal se o parto puder ser adiado por 24-48 horas, mas nunca adiando o parto em detrimento da segurança materna. A transfusão de plaquetas profilática não é recomendada rotineiramente, a menos que haja sangramento ativo ou necessidade de procedimento cirúrgico com contagem < 50.000/mm³. A plasmaférese é reservada para casos refratários de HELLP, não como primeira linha.
A pegadinha desta questão está em distinguir a conduta da pré-eclâmpsia grave com HELLP da conduta da pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade. Na primeira, a interrupção é imediata; na segunda, pode-se aguardar a maturação pulmonar. A banca explora essa diferença na alternativa B, que sugere aguardar 48 horas, o que seria aceitável apenas em casos sem critérios de gravidade. Guarde o critério: presença de sinais de gravidade (PA ≥ 160/110, sintomas neurológicos, dor em hipocôndrio direito, plaquetopenia, disfunção renal) = interrupção imediata, independentemente da idade gestacional.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque reflete a conduta padrão para pré-eclâmpsia grave com síndrome HELLP em gestação ≥ 34 semanas: interrupção imediata da gestação pela via mais rápida (cesariana se colo desfavorável), uso de sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia (indicado pela hiperreflexia e clônus), e corticoterapia para maturação pulmonar fetal se o parto puder ser adiado por até 24-48 horas. A via de parto é decidida pela condição cervical e pela urgência: com colo desfavorável e risco materno, a cesariana é preferível. A corticoterapia é uma medida adjuvante que não deve atrasar o parto em caso de risco materno iminente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Esta alternativa sugere aguardar 48 horas para completar o ciclo de corticoide antes de interromper a gestação. Isso é incorreto porque a paciente tem critérios de gravidade (PA 170/110 mmHg, sintomas neurológicos, dor em hipocôndrio direito, plaquetas 68.000/mm³, DHL elevado), o que contraindica a conduta expectante. A corticoterapia pode ser iniciada, mas o parto não deve ser adiado por 48 horas em uma paciente com síndrome HELLP, pois o risco de complicações maternas (eclâmpsia, hemorragia hepática, coagulopatia) é alto. A conduta expectante só é aceitável em pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e com idade gestacional < 34 semanas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe tratamento conservador com postergação do parto até 37 semanas, o que é absolutamente contraindicado em pré-eclâmpsia grave com HELLP. A interrupção da gestação é o único tratamento definitivo, e adiar o parto em uma paciente com plaquetopenia grave (68.000/mm³) e disfunção hepática aumenta o risco de complicações maternas graves, como eclâmpsia, hematoma hepático subcapsular, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal. A transfusão profilática de plaquetas também não é recomendada rotineiramente, apenas em caso de sangramento ativo ou antes de procedimento cirúrgico com contagem < 50.000/mm³.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Esta alternativa sugere indução do parto com misoprostol independentemente das condições cervicais, priorizando a via vaginal. Isso é incorreto porque, em uma paciente com pré-eclâmpsia grave e síndrome HELLP, a via de parto deve ser a mais rápida para evitar deterioração materna. Com colo desfavorável, a indução pode levar muitas horas, aumentando o risco de complicações. A cesariana é preferível nesse cenário. Além disso, a plaquetopenia (68.000/mm³) aumenta o risco de sangramento, mas não contraindica a cesariana; o risco de hematoma de ferida operatória é menor que o risco de complicações maternas com parto vaginal prolongado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe plasmaférese de urgência como tratamento inicial, seguida de conduta conservadora até 36-37 semanas. Isso é incorreto porque a plasmaférese não é o tratamento de primeira linha para síndrome HELLP; é reservada para casos refratários ou com complicações graves (como púrpura trombocitopênica trombótica). O tratamento definitivo é a interrupção da gestação, e adiar o parto até 36-37 semanas em uma paciente com HELLP é contraindicado, pois o risco materno é alto. A conduta conservadora só é considerada em pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e com idade gestacional < 34 semanas.
Gabarito: letra A