Terapia hormonal da menopausa e risco de câncer de mama
Gabarito: letra B. A paciente, histerectomizada e com sintomas vasomotores intensos, é candidata à terapia hormonal sistêmica com estrogênio isolado, pois a história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau (mãe) não constitui contraindicação absoluta — a decisão deve ser individualizada, avaliando riscos e benefícios, com monitoramento adequado. A conduta correta se baseia nas diretrizes de sociedades de ginecologia e obstetrícia, que orientam que o risco atribuível à THM é pequeno e deve ser ponderado frente ao impacto dos sintomas na qualidade de vida.
A terapia hormonal da menopausa (THM) é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves, como fogachos e sudorese noturna, e também para a síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal, dispareunia). A indicação clássica é para mulheres com sintomas que comprometem a qualidade de vida, preferencialmente iniciada antes dos 60 anos ou dentro de 10 anos da menopausa (janela de oportunidade). A decisão de prescrever ou não deve ser individualizada, considerando contraindicações absolutas (como câncer de mama atual ou prévio, doença coronariana, AVC, TEV ativa) e relativas, além do perfil de risco de cada paciente.
A história familiar de câncer de mama é um fator de risco, mas não contraindica a THM por si só. Estudos observacionais e ensaios clínicos mostram que o risco de câncer de mama associado à THM é pequeno e aumenta com a duração do uso, principalmente com a combinação estrogênio + progestágeno. Para mulheres histerectomizadas, o uso de estrogênio isolado é preferível, pois não há necessidade de proteção endometrial e o perfil de risco é mais favorável — o estudo WHI (Women's Health Initiative) demonstrou que o estrogênio isolado não aumentou o risco de câncer de mama em mulheres histerectomizadas, ao contrário da terapia combinada. A história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau aumenta o risco basal, mas não é contraindicação absoluta; a decisão deve ser compartilhada com a paciente, avaliando o risco individual e a intensidade dos sintomas.
A paciente em questão tem 53 anos, menopausa há 2 anos (dentro da janela de oportunidade), sintomas vasomotores intensos (12-15 episódios/dia) que interferem na qualidade de vida, e atrofia vulvovaginal acentuada. É histerectomizada, portanto pode usar estrogênio isolado. A história familiar de câncer de mama (mãe aos 58 anos, RE positivo, sem recidiva) e de ovário (tia paterna aos 65 anos) merece atenção, mas não contraindica a THM. A paciente não tem contraindicações absolutas (nega TEV, doença coronariana, AVC, câncer de mama atual). A conduta correta é prescrever estrogênio isolado, informar sobre os riscos e benefícios, e monitorar adequadamente, incluindo mamografia anual e exame clínico das mamas.
A alternativa B é a correta porque reflete a prática baseada em evidências: história familiar de câncer de mama não é contraindicação absoluta para THM, especialmente com estrogênio isolado em paciente histerectomizada. A decisão deve ser individualizada, e o monitoramento adequado é essencial. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas, como veremos a seguir.
Critério | Alternativa A | Alternativa B (Gabarito) | Alternativa C | Alternativa D | Alternativa E |
|---|
Conduta principal | Contraindicar THM sistêmica formalmente | Prescrever estrogênio isolado (histerectomizada) | Estrogênio transdérmico + progesterona oral | Teste genético BRCA antes de decidir | Apenas estrogênio vaginal tópico |
História familiar de CA de mama | Tratada como contraindicação absoluta | Não é contraindicação absoluta; decisão individualizada | Não mencionada como fator limitante | Considerada indicativa de síndrome hereditária | Usada para evitar THM sistêmica |
Uso de progestágeno | Não se aplica (contraindicou THM) | Não indicado (sem útero) | Indicado, apesar de histerectomizada | Não se aplica (adiou decisão) | Não se aplica (só tópico) |
Abordagem dos sintomas vasomotores | Tratamento não hormonal (ISRS, gabapentina) | THM sistêmica (estrogênio isolado) | THM combinada | Adiada até resultado genético | Tratamento não hormonal |
Tratamento da atrofia vulvovaginal | Não especificado | Melhorado pela THM sistêmica | Melhorado pela THM sistêmica | Não especificado | Estrogênio vaginal tópico |
Correção conceitual | ❌ História familiar não contraindica THM | ✅ Baseada em evidências (WHI) | ❌ Combinação aumenta risco de CA de mama | ❌ Critérios BRCA não preenchidos; excessivo | ❌ Não trata sintomas vasomotores |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Contraindicar formalmente a THM apenas pela história familiar de câncer de mama é conduta inadequada. A história familiar é um fator de risco, mas não contraindicação absoluta. A paciente tem sintomas intensos que comprometem a qualidade de vida, e a THM é o tratamento mais eficaz. A contraindicação formal seria indicada em casos de câncer de mama atual ou prévio, não em história familiar isolada. A alternativa ignora a necessidade de individualização e o perfil de risco-benefício favorável com estrogênio isolado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é prescrever estrogênio isolado, pois a paciente é histerectomizada (não necessita de progestágeno para proteção endometrial). A história familiar de câncer de mama não é contraindicação absoluta; a decisão deve ser individualizada, avaliando riscos e benefícios, e a paciente deve ser monitorada adequadamente (mamografia anual, exame clínico das mamas). Esta alternativa reflete as diretrizes atuais de THM.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Prescrever estrogênio transdérmico associado a progesterona micronizada oral em paciente histerectomizada é desnecessário, pois não há útero para proteger. Além disso, a afirmação de que a combinação reduz risco de câncer de mama comparado a estrogênio isolado é incorreta — na verdade, a terapia combinada (estrogênio + progestágeno) está associada a maior risco de câncer de mama do que o estrogênio isolado, conforme estudos como o WHI. A conduta correta seria estrogênio isolado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Solicitar teste genético para BRCA antes de qualquer decisão sobre THM não é necessário neste caso. A história familiar (mãe com câncer de mama aos 58 anos, tia paterna com câncer de ovário aos 65 anos) não preenche critérios claros para síndrome hereditária (como múltiplos casos em parentes de primeiro grau, câncer de mama bilateral, idade precoce, etc.). Além disso, mesmo em portadoras de mutação BRCA, a THM não é absolutamente contraindicada, e a decisão deve ser individualizada. A conduta de solicitar teste genético antes de qualquer decisão é excessiva e não baseada em evidências para este caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Prescrever apenas estrogênio vaginal tópico para atrofia vulvovaginal e evitar terapia sistêmica é conduta incompleta. A paciente tem sintomas vasomotores intensos (fogachos, sudorese noturna, insônia) que comprometem a qualidade de vida, e a THM sistêmica é o tratamento mais eficaz. O estrogênio vaginal tópico trata apenas a atrofia vulvovaginal, não os sintomas vasomotores. A história familiar de câncer de mama não contraindica a THM sistêmica, e a paciente é candidata a estrogênio isolado.
Gabarito: letra B