Paciente de 42 anos, nuligesta, procura atendimento referindo nódulo palpável em mama direita há 4 meses, com crescimento progressivo. Nega dor, descarga papilar ou alterações cutâneas. História familiar negativa para câncer de mama. Ao exame físico: nódulo de aproximadamente 5 cm em QSL de mama direita, móvel, bem delimitado, consistência fibroelástica, indolor. Linfonodo axilar palpável de 1 cm, móvel. Mamografia: nódulo ovalado, circunscrito, de alta densidade, medindo 52 mm, sem microcalcificações, BI-RADS 3. Ultrassonografia: nódulo sólido, ovalado, hipoecoico, heterogêneo, com algumas fendas internas, bem delimitado, medindo 54 x 38 x 42 mm, sem sombra acústica. Vascularização periférica e central ao Doppler. Linfonodo axilar reacional. Core biopsy guiada por ultrassom: neoplasia fibroepitelial de baixo grau, estroma hipercelular, mitoses 3/10 CGA, sem atipias epiteliais, margens não avaliáveis. Imunohistoquímica: Ki-67 15%. Considerando o diagnóstico anatomopatológico e as características clínicas, qual a conduta mais adequada?
ASeguimento clínico e ultrassonográfico trimestral por 2 anos, pois tumor filodes de baixo grau tem comportamento benigno e baixo risco de recidiva se completamente ressecado.
BExérese cirúrgica ampla da lesão com margem de segurança de pelo menos 1 cm, sem abordagem axilar, seguida de acompanhamento clínico e radiológico semestral.
CMastectomia simples sem linfadenectomia axilar, considerando o tamanho tumoral (> 5 cm) e o risco de recidiva local mesmo em tumores de baixo grau.
DExérese da lesão com margem mínima de 2- 3 mm (similar ao fibroadenoma), sem necessidade de margens amplas, seguida de radioterapia adjuvante na mama.
EQuimioterapia neoadjuvante com esquema tipo sarcoma (ifosfamida + doxorrubicina) para redução tumoral antes da cirurgia, considerando o tamanho e componente estromal hipercelular.
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GabaritoB — Exérese cirúrgica ampla da lesão com margem de segurança de pelo menos 1 cm, sem abordagem axilar, seguida de acompanhamento clínico e radiológico semestral.
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Tumor Filodes: diagnóstico e conduta cirúrgica
Gabarito: letra B. O caso descreve um tumor filodes de baixo grau (neoplasia fibroepitelial com estroma hipercelular, mitoses 3/10 CGA, sem atipias), cuja conduta padrão é a exérese cirúrgica ampla com margens de pelo menos 1 cm, sem abordagem axilar, seguida de acompanhamento clínico e radiológico. A base para essa conduta está na biologia do tumor filodes: ele tem potencial de recidiva local, mas raramente metastatiza por via linfática, o que torna a linfadenectomia desnecessária e a margem cirúrgica o fator mais importante para o controle local.
O tumor filodes é uma neoplasia fibroepitelial rara da mama, responsável por menos de 1% de todos os tumores mamários. Ele se origina do estroma intralobular e é classificado em três graus — benigno, borderline e maligno — com base em critérios histológicos como celularidade estromal, atipia, atividade mitótica, crescimento estromal superabundante e presença de necrose. No caso apresentado, a core biopsy revelou estroma hipercelular e mitoses de 3/10 CGA, sem atipias epiteliais, o que caracteriza um tumor filodes de baixo grau (benigno ou borderline). O Ki-67 de 15% é um marcador de proliferação que, embora não seja o critério isolado para classificação, reforça a natureza proliferativa da lesão.
A principal diferença entre o tumor filodes e o fibroadenoma — com o qual é frequentemente confundido — está no comportamento biológico. Enquanto o fibroadenoma é uma lesão puramente benigna, sem potencial de recidiva local significativo, o tumor filodes tem capacidade de recidivar localmente, mesmo quando benigno, e pode, em graus mais altos, metastatizar por via hematogênica (para pulmão, ossos e fígado), mas raramente por via linfática. Por isso, a conduta cirúrgica para o tumor filodes exige margens amplas (≥ 1 cm), ao contrário do fibroadenoma, que pode ser tratado com enucleação simples ou até mesmo acompanhamento clínico.
A abordagem axilar não é indicada no tumor filodes porque a disseminação linfonodal é extremamente rara, mesmo nos tumores malignos. O linfonodo axilar palpável no caso descrito foi caracterizado como reacional pela ultrassonografia, o que corrobora a ausência de necessidade de biópsia de linfonodo sentinela ou linfadenectomia. A quimioterapia neoadjuvante, por sua vez, não tem papel estabelecido no tratamento do tumor filodes, mesmo nos casos de alto grau, sendo a cirurgia o pilar terapêutico. A radioterapia adjuvante pode ser considerada em casos de alto risco de recidiva local (tumores malignos, margens comprometidas), mas não é indicada rotineiramente para tumores de baixo grau ressecados com margens adequadas.
A pegadinha central desta questão está na tentação de tratar o tumor filodes como um fibroadenoma (margens mínimas, seguimento clínico) ou como um carcinoma mamário (abordagem axilar, quimioterapia). O candidato que não conhece a biologia distinta do tumor filodes pode facilmente cair na alternativa A ou D. A chave é lembrar que, no tumor filodes, a margem cirúrgica é o fator prognóstico mais importante e que a doença linfonodal é rara, dispensando a abordagem axilar.
Critério
Tumor Filodes
Fibroadenoma
Comportamento biológico
Potencial de recidiva local (mesmo benigno); rara metástase hematogênica
Benigno, sem potencial de recidiva significativo
Margem cirúrgica necessária
Ampla (≥ 1 cm)
Enucleação simples ou margens mínimas
Abordagem axilar
Não indicada (disseminação linfática rara)
Não indicada
Tratamento adjuvante
Radioterapia apenas em casos de alto risco; QT sem papel estabelecido
Nenhum
Tumor filodes: Graus histológicos (Benigno, Borderline, Maligno); Conduta cirúrgica (Exérese ampla (margem ≥ 1 cm), Sem abordagem axilar); Recidiva local (Principal complicação, Margem é o fator-chave); Metástase (Via hematogênica (rara), Via linfática (muito rara))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o tumor filodes de baixo grau tem comportamento benigno e baixo risco de recidiva se completamente ressecado, propondo seguimento clínico e ultrassonográfico trimestral por 2 anos. O erro está em subestimar o potencial de recidiva local do tumor filodes, mesmo nos de baixo grau. A recidiva local é uma característica inerente a essa neoplasia, e o seguimento clínico isolado, sem exérese, não é conduta adequada para uma lesão com crescimento progressivo e diagnóstico histológico de tumor filodes. A conduta correta é a exérese cirúrgica com margens amplas, não o simples acompanhamento.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A exérese cirúrgica ampla com margem de segurança de pelo menos 1 cm é a conduta padrão para o tumor filodes, independentemente do grau histológico. A margem ampla é necessária para reduzir o risco de recidiva local, que é a principal complicação dessa neoplasia. A ausência de abordagem axilar está correta porque a disseminação linfonodal é rara no tumor filodes, e o linfonodo axilar reacional identificado na US não indica necessidade de biópsia ou linfadenectomia. O acompanhamento clínico e radiológico semestral é apropriado para monitorar recidiva local.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe mastectomia simples sem linfadenectomia axilar, justificando pelo tamanho tumoral (> 5 cm) e risco de recidiva local. A mastectomia é um tratamento mais radical do que o necessário para um tumor filodes de baixo grau, mesmo com 5 cm. A cirurgia conservadora com margens amplas (setorectomia ou quadrantectomia) é suficiente e preferível, pois preserva a mama. O tamanho tumoral, por si só, não é indicação de mastectomia no tumor filodes, desde que a ressecção com margens adequadas seja possível.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Sugere exérese com margem mínima de 2-3 mm (similar ao fibroadenoma) e radioterapia adjuvante. O erro é duplo: primeiro, a margem de 2-3 mm é insuficiente para o tumor filodes, que exige margens de pelo menos 1 cm para minimizar a recidiva local; segundo, a radioterapia adjuvante não é indicada para tumores de baixo grau ressecados com margens adequadas. Essa conduta confunde o tumor filodes com o fibroadenoma, que pode ser tratado com enucleação simples, e com o carcinoma, que pode se beneficiar de radioterapia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Indica quimioterapia neoadjuvante com esquema tipo sarcoma (ifosfamida + doxorrubicina) para redução tumoral antes da cirurgia. A quimioterapia neoadjuvante não tem papel estabelecido no tratamento do tumor filodes, mesmo nos de alto grau. O tratamento primário é sempre cirúrgico, e a quimioterapia sistêmica é reservada para casos de doença metastática, não para redução tumoral pré-operatória. Além disso, o esquema proposto é agressivo e não se justifica para um tumor de baixo grau.