Paciente de 52 anos, pós-menopausa, submetida a mamografia de rastreamento que evidenciou microcalcificações agrupadas em mama esquerda com 4,5 cm de extensão, BI-RADS 4C. Realizada biópsia percutânea guiada por estereotaxia, com retirada de 12 fragmentos. Resultado anatomopatológico: carcinoma ductal in situ (CDIS) grau nuclear alto, comedocarcinoma. Ausência de componente invasor. Imuno-histoquímica: RE positivo 90%, RP positivo 70%, HER2 negativo, Ki-67 35%. Ressonância magnética de mamas: área de realce não-massa segmentar de 4,0 cm em QSL de mama esquerda, sem outras lesões. Mama contralateral sem alterações. Paciente ansiosa, questiona sobre risco de recidiva e necessidade de retirada total da mama. Considerando o diagnóstico, extensão da lesão e fatores prognósticos, qual a melhor conduta terapêutica?
AQuadrantectomia com margem de segurança de 2 mm, pesquisa de linfonodo sentinela (devido ao alto grau e tamanho da lesão), seguida de radioterapia adjuvante em toda mama e tamoxifeno por 5 anos.
BSetorectomia ampla com margem de segurança de 1 cm, sem abordagem axilar, seguida de radioterapia em toda mama (50 Gy) com boost no leito tumoral (10-16 Gy) e hormonioterapia adjuvante.
CMastectomia simples sem abordagem axilar, com possibilidade de reconstrução imediata, seguida de hormonioterapia adjuvante, sem necessidade de radioterapia.
DMastectomia simples com pesquisa de linfonodo sentinela (pelo alto grau e extensa área de CDIS), com reconstrução imediata e hormonioterapia adjuvante.
ECirurgia conservadora com margens livres de 5 mm, sem radioterapia adjuvante considerando que se trata de doença in situ de baixo risco, seguida apenas de hormonioterapia por 5 anos.
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GabaritoA — Quadrantectomia com margem de segurança de 2 mm, pesquisa de linfonodo sentinela (devido ao alto grau e tamanho da lesão), seguida de radioterapia adjuvante em toda mama e tamoxifeno por 5 anos.
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Carcinoma ductal in situ (CDIS): conduta terapêutica
Gabarito: letra A. A melhor conduta é a cirurgia conservadora (quadrantectomia) com margens livres de pelo menos 2 mm, pesquisa de linfonodo sentinela (indicada pelo alto grau nuclear e extensão da lesão), radioterapia adjuvante em toda a mama e hormonioterapia com tamoxifeno por 5 anos (CDIS RE positivo em paciente pós-menopausa). A alternativa B erra ao propor margem de 1 cm e omitir a pesquisa de linfonodo sentinela; a C e a D indicam mastectomia sem necessidade; e a E omite a radioterapia, essencial no CDIS de alto grau.
O carcinoma ductal in situ (CDIS) é uma neoplasia maligna confinada aos ductos mamários, sem invasão da membrana basal — ou seja, sem capacidade de metastatizar. É o estágio mais inicial do câncer de mama (Tis, estágio 0) e, por definição, não há componente invasor. O tratamento padrão do CDIS é a excisão cirúrgica completa com margens negativas, seguida de radioterapia adjuvante em toda a mama. A mastectomia é reservada para casos de doença extensa ou multifocal, em que a cirurgia conservadora não consegue obter margens livres com resultado estético aceitável.
A margem cirúrgica adequada no CDIS é de pelo menos 2 mm — margens menores que isso estão associadas a maior risco de recorrência local. A radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora reduz a recorrência local em cerca de 50%, e é indicada para praticamente todos os casos de CDIS tratados conservadoramente, exceto em situações muito selecionadas de baixo risco (CDIS de baixo grau, pequeno, com margens amplas). No caso apresentado, o CDIS é de alto grau nuclear, com comedonecrose e extensão de 4,5 cm — fatores de risco para recorrência —, o que torna a radioterapia obrigatória.
A pesquisa de linfonodo sentinela (LNS) no CDIS é controversa, mas é indicada em situações de maior risco de invasão oculta, como: lesões extensas (≥ 2,5-3 cm), alto grau nuclear, presença de comedonecrose, massa palpável ou lesão detectada clinicamente. No caso, a lesão tem 4,5 cm, é de alto grau com comedonecrose — justificando a pesquisa de LNS. A hormonioterapia adjuvante (tamoxifeno ou inibidor de aromatase) é indicada para CDIS RE positivo, pois reduz a recorrência local e o risco de câncer contralateral.
A alternativa A é a única que contempla todos os elementos: cirurgia conservadora com margem de 2 mm, pesquisa de LNS (justificada pelo alto grau e tamanho), radioterapia adjuvante e tamoxifeno por 5 anos. As demais alternativas erram em pelo menos um ponto essencial.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre CDIS e carcinoma invasivo. No CDIS, a pesquisa de linfonodo sentinela NÃO é rotina — mas é indicada em casos de alto risco (lesão extensa, alto grau, comedonecrose), exatamente como no caso. O candidato que sabe que "CDIS não metastatiza" pode achar que LNS nunca é indicada, errando a questão. A alternativa B omite a LNS justamente por essa confusão.
CDIS (Tis, estágio 0)
1Tratamento padrão
Cirurgia conservadora
Margem ≥ 2 mm
Radioterapia adjuvante
Hormonioterapia (RE+)
2Pesquisa de linfonodo sentinela
Não é rotina
Indicada em alto risco
Lesão extensa (≥ 2,5-3 cm)
Alto grau nuclear
Comedonecrose
3Mastectomia
Reservada a casos extensos/multifocais
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque contempla todos os pilares do tratamento do CDIS de alto risco: cirurgia conservadora (quadrantectomia) com margem de segurança de 2 mm (margem mínima aceitável no CDIS), pesquisa de linfonodo sentinela (indicada pelo alto grau nuclear e extensão da lesão — fatores de risco para invasão oculta), radioterapia adjuvante em toda a mama (reduz recorrência local) e tamoxifeno por 5 anos (hormonioterapia para CDIS RE positivo, reduz recorrência e câncer contralateral).
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B erra ao propor margem de segurança de 1 cm — margem excessiva e não baseada em evidência para CDIS, onde o padrão é 2 mm. Além disso, omite a pesquisa de linfonodo sentinela, que é indicada neste caso pelo alto grau nuclear e extensão da lesão (4,5 cm). A radioterapia com boost e a hormonioterapia estão corretas, mas a falha na margem e na abordagem axilar torna a conduta inadequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C erra ao indicar mastectomia simples. A cirurgia conservadora é o tratamento de escolha para CDIS, com mesma sobrevida que a mastectomia. A mastectomia é reservada para casos de doença extensa ou multifocal que impeça margens livres com cirurgia conservadora. No caso, a lesão de 4,5 cm pode ser tratada conservadoramente. Além disso, a alternativa omite a radioterapia, que seria necessária se a cirurgia conservadora fosse feita — mas como propõe mastectomia, a RT não é indicada. O erro principal é a mastectomia desnecessária.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D também erra ao indicar mastectomia simples. Apesar de incluir a pesquisa de linfonodo sentinela (correta pelos fatores de risco) e a hormonioterapia (correta), a mastectomia é um overtreatment para CDIS, que tem a mesma sobrevida com cirurgia conservadora + radioterapia. A mastectomia só se justifica se a cirurgia conservadora não for viável (doença extensa demais, multifocalidade extensa, ou impossibilidade de RT). No caso, a lesão de 4,5 cm é passível de ressecção conservadora.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E erra ao omitir a radioterapia adjuvante. O CDIS de alto grau nuclear, com comedonecrose e 4,5 cm de extensão, NÃO é considerado de baixo risco — pelo contrário, tem alto risco de recorrência local. A radioterapia é obrigatória nesse cenário. A alternativa também propõe margens de 5 mm, que são adequadas, mas a ausência de RT é um erro grave. A hormonioterapia isolada não é suficiente para controlar a doença local.