Questão de Medicina — Mastologia — Avança SP 2025

Mastite puerperal: manejo e conduta

Gabarito: letra C. A conduta mais adequada é manter o aleitamento materno em ambas as mamas, prescrever antibioticoterapia oral com cefalexina 500 mg 6/6 h ou amoxicilina-clavulanato por 10-14 dias, analgesia, compressas frias e orientar técnica de amamentação adequada. O quadro é de mastite infecciosa (febre > 38 °C, eritema, calor, dor, fissuras mamilares), sem sinais de abscesso (sem flutuação), e as recomendações atuais preconizam a manutenção da amamentação, esvaziamento efetivo da mama, antibiótico antiestafilocócico oral por 10 a 14 dias e medidas de suporte.

A mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama, unilateral na maioria das vezes, que pode ou não progredir para infecção bacteriana. É mais comum na 2ª e 3ª semanas após o parto, exatamente o período da paciente (18º dia pós-parto). O processo inicia com a estase do leite, que leva ao aumento da pressão intraductal, achatamento das células secretoras e passagem de componentes do leite para o tecido intersticial, gerando resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual favorecem a instalação da infecção, geralmente por Staphylococcus aureus, cuja porta de entrada costuma ser a lesão mamilar — no caso, as fissuras mamilares bilaterais.

A distinção entre mastite infecciosa e não infecciosa nem sempre é possível apenas pelos achados clínicos, mas a presença de febre alta (> 38 °C), mal-estar importante e calafrios sugere infecção. O tratamento da mastite infecciosa envolve, obrigatoriamente, a remoção efetiva do leite acumulado — e a melhor forma de fazer isso é mantendo a amamentação na mama afetada, pois a sucção do bebê é o esvaziamento mais eficiente. Interromper a amamentação na mama afetada sem esvaziamento por extração manual ou bomba é fator que predispõe ao aparecimento de abscesso mamário, complicação temida da mastite.

A antibioticoterapia está indicada quando há sintomas graves desde o início, fissura mamilar e ausência de melhora após 12 a 24 horas da remoção efetiva do leite. Como o S. aureus é a bactéria mais encontrada, o antibiótico de escolha recai sobre os fármacos antiestafilocócicos: cefalexina 500 mg VO 6/6 h ou amoxicilina associada ao ácido clavulânico VO 8/8 h, por no mínimo 10 a 14 dias, pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidência de recorrência. Medidas de suporte incluem repouso, analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno preferencialmente), aumento da ingestão de líquidos, compressas frias para reduzir dor e edema, e orientação de técnica de amamentação adequada (pega correta, posições variadas, oferecer primeiro a mama afetada).

A suspeita de abscesso mamário deve surgir quando não há melhora da mastite apesar do tratamento e na presença de áreas de flutuação à palpação. No caso descrito, não há flutuação, não há necrose cutânea, não há saída de secreção purulenta — portanto, não há indicação de ultrassonografia imediata, punção aspirativa ou antibioticoterapia venosa. A ultrassonografia fica reservada para quando há suspeita de abscesso ou quando não há melhora em 48 horas de tratamento adequado. A conduta de suspender a amamentação, usar inibidor de lactação ou antibiótico venoso é contrária às recomendações atuais, que enfatizam a manutenção do aleitamento e o esvaziamento efetivo da mama como pilares do tratamento.

Guarde a fronteira decisiva: mastite sem abscesso = manter amamentação + antibiótico oral antiestafilocócico por 10-14 dias + analgesia + compressas frias + orientação de pega. Abscesso = drenagem (cirúrgica ou aspiração guiada por US) + esvaziamento regular da mama + antibiótico. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em suspender imediatamente a amamentação na mama afetada. A interrupção da amamentação sem esvaziamento efetivo é fator que predispõe ao aparecimento de abscesso mamário. A recomendação é manter a amamentação na mama afetada, pois a sucção do bebê é o esvaziamento mais eficiente. A antibioticoterapia oral com cefalexina está correta, mas a suspensão da amamentação invalida a conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apresenta dois erros graves: suspender a amamentação bilateral e prescrever inibidor da lactação (cabergolina). A supressão da lactação não é indicada no tratamento da mastite — pelo contrário, o esvaziamento efetivo da mama é essencial. Além disso, a antibioticoterapia venosa com oxacilina não é necessária nesta fase, pois não há sinais de abscesso ou sepse; o tratamento ambulatorial oral é o adequado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta que segue integralmente as recomendações atuais: manter aleitamento materno em ambas as mamas (esvaziamento efetivo), antibioticoterapia oral com cefalexina 500 mg 6/6 h ou amoxicilina-clavulanato por 10-14 dias (antiestafilocócico, duração adequada para evitar recorrência), analgesia (ibuprofeno preferencialmente), compressas frias (para reduzir dor e edema) e orientar técnica de amamentação adequada (corrigir pega, que é a causa das fissuras e da estase).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia mamária não está indicada de imediato, pois não há sinais clínicos de abscesso (sem flutuação, sem necrose, sem secreção purulenta). Além disso, suspender a amamentação na mama direita até o resultado do exame é prejudicial, pois o esvaziamento efetivo é parte fundamental do tratamento. A antibioticoterapia venosa também não é necessária nesta fase.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A punção aspirativa da área eritematosa não é indicada sem suspeita de abscesso (sem flutuação). A antibioticoterapia empírica venosa com vancomicina considerando possível MRSA é desproporcional — o tratamento de primeira linha para mastite é oral com cefalexina ou amoxicilina-clavulanato, e a cobertura para MRSA fica reservada para casos específicos (falha terapêutica, cultura positiva, paciente de risco). Manter amamentação apenas na mama contralateral também é incorreto, pois a mama afetada deve ser esvaziada.

Gabarito: letra C