Paciente de 38 anos, nuligesta, diagnosticada com carcinoma ductal invasor de mama esquerda. Ao exame físico inicial: tumor de 7 cm em QSL, com retração cutânea, linfonodo axilar palpável de 3 cm, fixo. Mamografia: massa espiculada de 7,5 cm, BI-RADS 6. Ultrassonografia axilar: linfonodo suspeito de 3,2 cm. Core biopsy do tumor: carcinoma ductal invasor grau 3, RE negativo, RP negativo, HER2 negativo (triplo negativo), Ki-67: 78%. PAAF do linfonodo axilar: positivo para metástase. Estadiamento complementar (TC tórax/abdome, cintilografia óssea): sem metástases à distância. Classificada como estádio IIIB (T3 N1 M0). Submetida a quimioterapia neoadjuvante com 6 ciclos de AC-T (adriamicina/ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Após tratamento, apresenta regressão tumoral significativa: nódulo residual de 1,5 cm, sem fixação cutânea, linfonodo axilar não mais palpável. RM de mama pós-QT: área de realce irregular de 1,8 cm, sem outros focos. Considerando a resposta ao tratamento neoadjuvante e o objetivo de controle locorregional, qual a melhor conduta cirúrgica?
AMastectomia radical modificada com reconstrução mamária imediata com prótese de silicone, considerando a boa resposta tumoral e possibilidade de radioterapia adjuvante.
BCirurgia conservadora com ressecção do tumor residual com margens de 1 cm, linfonodo sentinela, reservando linfadenectomia axilar apenas se sentinela positivo.
CMastectomia simples com linfonodo sentinela, reservando linfadenectomia axilar apenas se sentinela positivo, com reconstrução mamária tardia após radioterapia.
DMastectomia radical modificada com linfadenectomia axilar completa (níveis I, II e III), sem reconstrução imediata devido à necessidade de radioterapia pós-mastectomia.
ECirurgia conservadora com quadrantectomia ampliada e linfadenectomia axilar completa, sem necessidade de pesquisa de linfonodo sentinela por já ter tido linfonodo clinicamente positivo.
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GabaritoB — Cirurgia conservadora com ressecção do tumor residual com margens de 1 cm, linfonodo sentinela, reservando linfadenectomia axilar apenas se sentinela positivo.
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Câncer de mama localmente avançado: cirurgia após quimioterapia neoadjuvante
Gabarito: letra B. Após resposta significativa à quimioterapia neoadjuvante, a cirurgia conservadora com ressecção do tumor residual e margens livres, associada à pesquisa do linfonodo sentinela (com linfadenectomia apenas se positivo), é a conduta adequada — mesmo em tumor inicialmente T3N1, desde que haja boa resposta e possibilidade de radioterapia adjuvante. A base está nos princípios de tratamento do câncer de mama localmente avançado: a quimioterapia neoadjuvante pode converter uma mastectomia em cirurgia conservadora, e a avaliação axilar por linfonodo sentinela é válida mesmo após resposta clínica, conforme diretrizes de mastologia.
A quimioterapia neoadjuvante é indicada para tumores localmente avançados (estádio III) e para subtipos agressivos, como o triplo negativo, com o objetivo de reduzir o tumor, permitir cirurgia menos extensa e avaliar a resposta ao tratamento. No caso, a paciente apresentou regressão tumoral significativa: o tumor de 7 cm reduziu para 1,5 cm, sem fixação cutânea, e o linfonodo axilar não é mais palpável. Essa resposta clínica é o que viabiliza a cirurgia conservadora, desde que a relação tumor/mama seja favorável e não haja contraindicação à radioterapia adjuvante.
A cirurgia conservadora da mama (tumorectomia, quadrantectomia ou ressecção segmentar) associada à radioterapia tem eficácia equivalente à mastectomia em termos de sobrevida, com a vantagem de preservar a mama. O conceito central é a remoção do tumor com margens cirúrgicas livres, garantindo segurança oncológica e resultado estético adequado. A contraindicação principal é a impossibilidade de realizar radioterapia adjuvante, o que não é o caso da paciente.
Na axila, a pesquisa do linfonodo sentinela é o método padrão para avaliar o comprometimento linfonodal em pacientes com axila clinicamente negativa. Após quimioterapia neoadjuvante, mesmo em pacientes que inicialmente tinham linfonodo positivo, a biópsia do linfonodo sentinela é uma opção válida quando há resposta clínica, reservando a linfadenectomia axilar para os casos em que o sentinela é positivo. A linfadenectomia axilar completa (esvaziamento dos níveis I, II e III) é reservada para pacientes com doença axilar residual comprovada, pois está associada a maior morbidade (linfedema, seroma, dor crônica).
A mastectomia radical modificada com linfadenectomia axilar completa permanece indicada quando não há resposta ao tratamento neoadjuvante, quando o tumor residual é extenso ou quando há contraindicação à radioterapia. No entanto, no cenário de boa resposta, a cirurgia conservadora é preferível, pois oferece os mesmos resultados oncológicos com menor morbidade e melhor qualidade de vida.
A reconstrução mamária imediata com prótese de silicone é uma opção, mas deve ser avaliada com cautela quando há necessidade de radioterapia pós-mastectomia, pois a radiação aumenta o risco de complicações (capsular, contratura, extrusão). A reconstrução tardia é preferível nesses casos. No entanto, como a cirurgia conservadora é viável, a reconstrução imediata não é a conduta de primeira escolha.
A linfadenectomia axilar completa sem pesquisa de linfonodo sentinela é uma conduta agressiva e desnecessária quando há resposta clínica ao tratamento neoadjuvante, pois a biópsia do linfonodo sentinela é menos invasiva e permite avaliar com precisão o estado da axila, evitando o esvaziamento em pacientes sem doença residual.
Cirurgia após QT neoadjuvante
1Boa resposta clínica
Cirurgia conservadora
Margens livres
Radioterapia adjuvante
Linfonodo sentinela
Negativo → sem esvaziamento
Positivo → linfadenectomia
2Sem resposta / doença residual extensa
Mastectomia radical
Linfadenectomia axilar completa
3Reconstrução mamária
Imediata com prótese
Risco com radioterapia
Tardia
Preferível pós-radioterapia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A mastectomia radical modificada com reconstrução imediata com prótese é uma opção, mas não é a melhor conduta quando há boa resposta ao tratamento neoadjuvante e a cirurgia conservadora é viável. Além disso, a reconstrução imediata com prótese em paciente que necessitará de radioterapia pós-mastectomia aumenta o risco de complicações, sendo preferível a reconstrução tardia. A alternativa ignora a possibilidade de cirurgia conservadora, que é menos mutilante e tem eficácia equivalente.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cirurgia conservadora com ressecção do tumor residual com margens de 1 cm, linfonodo sentinela, reservando linfadenectomia axilar apenas se sentinela positivo, é a conduta adequada. A paciente teve boa resposta ao tratamento neoadjuvante, com tumor residual pequeno (1,5 cm) e linfonodo não palpável. A cirurgia conservadora é viável, e a pesquisa do linfonodo sentinela é o método padrão para avaliar a axila, evitando o esvaziamento desnecessário. A radioterapia adjuvante é obrigatória após cirurgia conservadora, e não há contraindicação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A mastectomia simples com linfonodo sentinela e reconstrução tardia é uma opção, mas não é a melhor conduta quando a cirurgia conservadora é viável. A mastectomia é mais mutilante e não oferece vantagem em termos de sobrevida quando comparada à cirurgia conservadora com radioterapia. A reconstrução tardia é uma opção, mas a cirurgia conservadora é preferível por preservar a mama.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A mastectomia radical modificada com linfadenectomia axilar completa (níveis I, II e III) é uma conduta agressiva e desnecessária quando há boa resposta ao tratamento neoadjuvante e a cirurgia conservadora é viável. A linfadenectomia axilar completa está associada a maior morbidade e deve ser reservada para pacientes com doença axilar residual comprovada. A alternativa ignora a possibilidade de cirurgia conservadora e de pesquisa do linfonodo sentinela.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cirurgia conservadora com quadrantectomia ampliada e linfadenectomia axilar completa, sem pesquisa de linfonodo sentinela, é uma conduta agressiva e desnecessária. A linfadenectomia axilar completa deve ser reservada para pacientes com doença axilar residual comprovada, e a pesquisa do linfonodo sentinela é o método padrão para avaliar a axila após resposta ao tratamento neoadjuvante. A alternativa ignora a possibilidade de evitar o esvaziamento axilar com a biópsia do linfonodo sentinela.