Paciente de 29 anos, G2P2, com vida sexual ativa desde os 17 anos, procura unidade básica de saúde para consulta de rotina. Refere último exame preventivo há 5 anos com resultado "normal". Nega sintomas ginecológicos, corrimento ou sangramento anormal. Nega tabagismo. Parceiro fixo há 3 anos, nega outras parcerias. Ao exame especular: colo uterino de aspecto normal, sem lesões visíveis. Foi realizada coleta de citologia oncótica cujo resultado é: "Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) não podendo excluir microinvasão. Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US) também presentes." Paciente retorna assintomática e preocupada com o resultado. Considerando as diretrizes atuais de rastreamento e manejo das lesões precursoras do câncer de colo uterino, qual a conduta mais adequada?
ARepetir citologia oncótica em 6 meses, pois a presença concomitante de ASC-US sugere possível erro de coleta ou interpretação, devendo-se confirmar antes de prosseguir.
BEncaminhar para colposcopia imediata com biópsia dirigida, e se confirmada lesão de alto grau, proceder à exérese da zona de transformação independentemente da junção escamocolunar.
CSolicitar teste de HPV-DNA para tipagem viral e, se positivo para subtipos oncogênicos (16 ou 18), encaminhar para colposcopia; se outros subtipos, repetir citologia em 12 meses.
DRealizar colposcopia imediata com biópsia dirigida das áreas acetobrancas, e se a junção escamocolunar não for totalmente visível ou biópsia mostrar NIC 2-3, proceder à conização diagnóstica.
EEncaminhar para conização tipo LEEP imediata (see and treat) sem colposcopia prévia, considerando que HSIL com suspeita de microinvasão já é indicação de exérese terapêutica.
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GabaritoD — Realizar colposcopia imediata com biópsia dirigida das áreas acetobrancas, e se a junção escamocolunar não for totalmente visível ou biópsia mostrar NIC 2-3, proceder à conização diagnóstica.
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Manejo do HSIL: colposcopia imediata e conização diagnóstica
Gabarito: letra D. Diante de citologia com HSIL "não podendo excluir microinvasão", a conduta é colposcopia imediata com biópsia dirigida; se a junção escamocolunar (JEC) não for totalmente visível ou a biópsia confirmar NIC 2-3, procede-se à conização diagnóstica. As diretrizes brasileiras (INCA/MS) e internacionais (ASCCP) são unânimes: HSIL exige avaliação colposcópica imediata, e a suspeita de microinvasão torna a conização o passo terapêutico-diagnóstico obrigatório.
O HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto grau) corresponde histologicamente à NIC 2 ou NIC 3 (neoplasia intraepitelial cervical graus 2 e 3). É uma lesão precursora do carcinoma escamoso invasor do colo uterino, com potencial de progressão significativo se não tratada. A presença da expressão "não podendo excluir microinvasão" no laudo citológico é um alerta: há suspeita de que o processo neoplásico já tenha ultrapassado a membrana basal, invadindo o estroma em profundidade mínima (até 3 mm na microinvasão). Essa suspeita muda completamente o manejo — não se pode simplesmente repetir a citologia ou aguardar, pois o risco de lesão invasora real é relevante.
A colposcopia é o exame que permite visualizar o colo com magnificação, aplicar ácido acético e identificar as áreas acetobrancas, que correspondem às zonas de maior atipia. A biópsia dirigida dessas áreas é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico histológico. O ponto crítico é a avaliação da junção escamocolunar (JEC): é a zona de transição entre o epitélio escamoso e o colunar, onde se originam a maioria das lesões. Se a JEC não for totalmente visível (colposcopia insatisfatória), não se pode garantir que a lesão mais grave não esteja escondida no canal cervical — daí a indicação de conização diagnóstica, que remove o canal e permite análise histológica completa.
A conização (tipo 3, ou LEEP — alça diatérmica) tem dupla função: diagnóstica (definir se há invasão e sua profundidade) e terapêutica (tratar a NIC 2-3 confirmada). Quando a biópsia já mostra NIC 2-3, a conização é o tratamento de escolha; quando a JEC não é visível, ela é necessária para excluir lesão invasora oculta. A alternativa D amarra exatamente esses dois critérios: colposcopia imediata + biópsia dirigida + conização se JEC não visível ou NIC 2-3 confirmado.
A pegadinha central desta questão é a tentação de "confirmar antes de agir" (repetir citologia) ou de "pular etapas" (conizar sem colposcopia). O HSIL é uma lesão de alto risco que não admite conduta expectante; e a conização sem colposcopia prévia perde a informação topográfica essencial para guiar a exérese. Guarde o fluxo: HSIL → colposcopia imediata → biópsia dirigida → se NIC 2-3 ou JEC não visível → conização. É exatamente esse fluxo que separa a alternativa correta das demais.
Conduta
Colposcopia imediata
Biópsia dirigida
Conização diagnóstica
Avaliação da JEC
A – Repetir citologia em 6 meses
❌ Não
❌ Não
❌ Não
❌ Não
B – Colposcopia + exérese independente da JEC
✅ Sim
✅ Sim
✅ Sim (sem critério)
❌ Ignorada
C – Teste de HPV-DNA antes da colposcopia
❌ Não (após tipagem)
❌ Não
❌ Não
❌ Não
D – Colposcopia + biópsia + conização se NIC 2-3 ou JEC não visível
✅ Sim
✅ Sim
✅ Sim (com critério)
✅ Sim
E – Conização LEEP imediata sem colposcopia
❌ Não
❌ Não
✅ Sim
❌ Não
1Colposcopia imediata
2Biópsia dirigida
3NIC 2-3 ou JEC não visível
4Conização diagnóstica
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Repetir citologia em 6 meses é conduta inadequada para HSIL. A presença concomitante de ASC-US não sugere erro de coleta — o ASC-US é um achado de menor gravidade que pode coexistir, mas não anula o HSIL, que é a lesão de maior risco e manda no manejo. Repetir citologia em 6 meses é o manejo previsto para ASC-US isolado ou LSIL em algumas situações, jamais para HSIL, que exige colposcopia imediata. A banca explora aqui a confusão entre o manejo de lesões de baixo grau (que podem ser seguidas) e o de alto grau (que não podem).
Alternativa B — ❌ Incorreta
O erro está na expressão "independentemente da junção escamocolunar". A avaliação da JEC é justamente um dos fatores que decidem a necessidade de conização: se a JEC não for totalmente visível, a colposcopia é insatisfatória e a conização diagnóstica é obrigatória para excluir lesão invasora no canal. A alternativa acerta ao indicar colposcopia imediata com biópsia dirigida, mas erra ao desconsiderar a JEC — que é critério central para o passo seguinte. A exérese da zona de transformação (conização) não é feita "independentemente" da JEC; ela é feita justamente quando a JEC não é visível ou quando a biópsia confirma NIC 2-3.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Solicitar HPV-DNA como triagem antes da colposcopia é invertido. O teste de HPV-DNA é usado no rastreamento primário (para decidir quem precisa de colposcopia diante de ASC-US, por exemplo), mas diante de um HSIL já diagnosticado na citologia, a colposcopia é imediata — não há etapa intermediária de tipagem viral. O HSIL em si já é indicação de colposcopia, independentemente do genótipo do HPV. A alternativa confunde o fluxo do rastreamento (onde o HPV-DNA tem papel de triagem) com o fluxo do manejo de lesão já detectada (onde a colposcopia é o próximo passo obrigatório).
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa espelha exatamente as diretrizes. HSIL na citologia → colposcopia imediata com biópsia dirigida das áreas acetobrancas. Se a JEC não for totalmente visível (colposcopia insatisfatória) ou se a biópsia mostrar NIC 2-3, procede-se à conização diagnóstica. A conização cumpre papel duplo: excluir microinvasão (diagnóstico) e tratar a lesão de alto grau (terapêutica). A suspeita de microinvasão no laudo reforça a necessidade de conização, pois só a análise histológica do cone permite medir a profundidade da invasão e definir a conduta definitiva.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A conização tipo LEEP "see and treat" sem colposcopia prévia é inadequada. A colposcopia é etapa obrigatória antes de qualquer exérese: é ela que localiza a lesão, avalia a extensão e a JEC, e guia a biópsia. Pular a colposcopia significa conizar "às cegas", sem saber a topografia da lesão, o que pode levar a exérese incompleta ou desnecessária. Além disso, o "see and treat" (conizar no mesmo ato da colposcopia, sem biópsia prévia) só é aceito em situações muito específicas e com critérios rigorosos — não é a conduta padrão diante de HSIL com suspeita de microinvasão, em que a biópsia dirigida prévia é recomendada para orientar a extensão da conização.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora duas inversões clássicas: (1) tratar HSIL como se fosse lesão de baixo grau, sugerindo repetir citologia ou aguardar (alternativas A e C); e (2) pular a colposcopia, indo direto à conização (alternativa E). O HSIL é lesão de alto risco — nunca se repete citologia diante dele, e nunca se coniza sem colposcopia prévia. A colposcopia é o elo obrigatório entre a citologia alterada e o tratamento.
PEGA ESSA DICA!
Memorize o fluxo do HSIL como uma sequência fixa: HSIL → colposcopia imediata → biópsia dirigida → NIC 2-3 ou JEC não visível → conização. Na prova, qualquer alternativa que pule uma dessas etapas (repetir citologia, pedir HPV-DNA antes, conizar sem colposcopia) está errada. E lembre: a JEC não visível é sempre indicação de conização diagnóstica, porque a lesão mais grave pode estar escondida no canal cervical.