Paciente de 29 anos, previamente hígida, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor pélvica intensa há 3 dias, febre (38,5 °C), náuseas e corrimento vaginal fétido há 1 semana. Relata novo parceiro sexual há 2 meses, não usa preservativo. Nega gestações prévias, usa anticoncepcional oral combinado. Ao exame físico: regular estado geral, descorada +/4, PA: 100/60 mmHg, FC: 110 bpm, Tax: 38,2 °C. Exame especular: corrimento mucopurulento em grande quantidade. Toque vaginal: colo uterino amolecido com dor à mobilização, útero doloroso, massa palpável e extremamente dolorosa em anexo direito de aproximadamente 8 cm. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm³ (bastões 12%), PCR: 156 mg/L, VHS: 68 mm. Ultrassonografia transvaginal: imagem cística complexa em anexo direito medindo 7,5 x 6,2 cm, com debris internos e septações grosseiras, sugestiva de abscesso tuboovariano. Anexo esquerdo normal. Teste de gravidez negativo. Foi iniciado tratamento com ceftriaxona 2g IV/dia + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h + metronidazol 500 mg IV 8/8 h. Após 72 horas de antibioticoterapia, paciente mantém febre (38 °C), dor pélvica intensa (EVA 8/10), sem melhora clínica. Nova ultrassonografia: abscesso com 8 cm, sem redução dimensional. Qual a conduta mais adequada neste momento?
AManter antibioticoterapia atual por mais 5-7 dias, associando anticoagulação profilática e suporte nutricional, com reavaliação diária.
CDrenagem do abscesso guiada por ultrassonografia via transvaginal e manutenção da antibioticoterapia endovenosa.
DLaparotomia exploradora com salpingoooforectomia direita unilateral.
EVideolaparoscopia com drenagem do abscesso, lavagem exaustiva da cavidade e salpingectomia direita, preservando ovário se viável.
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GabaritoC — Drenagem do abscesso guiada por ultrassonografia via transvaginal e manutenção da antibioticoterapia endovenosa.
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Abscesso tubo-ovariano: falha terapêutica e conduta
Gabarito: letra C. Após 72 horas de antibioticoterapia adequada, sem melhora clínica e com abscesso tubo-ovariano (ATO) que não reduziu de tamanho (8 cm), a conduta mais adequada é a drenagem do abscesso guiada por ultrassonografia via transvaginal, mantendo a antibioticoterapia endovenosa. A falha clínica com abscesso persistente é indicação de drenagem, sendo a via transvaginal guiada por US a opção menos invasiva e eficaz, conforme as diretrizes de manejo da doença inflamatória pélvica (DIP) complicada.
O abscesso tubo-ovariano é a complicação mais grave da doença inflamatória pélvica (DIP), caracterizado por uma coleção purulenta que envolve a tuba uterina e o ovário, geralmente formada a partir de uma salpingite ou ooforite não tratada adequadamente. No caso apresentado, a paciente tem todos os critérios clínicos e laboratoriais para DIP complicada: dor pélvica intensa, febre, corrimento mucopurulento, dor à mobilização do colo (sinal de frio), massa anexial dolorosa, leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevada e US mostrando imagem cística complexa com debris e septações — o que configura o ATO.
O tratamento inicial do ATO é clínico, com antibioticoterapia de amplo espectro, geralmente com esquema que cubra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios (como o esquema utilizado: ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol). A resposta clínica deve ser avaliada em 48 a 72 horas. Se houver melhora, mantém-se o tratamento clínico; se não houver resposta adequada (persistência de febre, dor, ou aumento/estabilidade do abscesso), está indicada a drenagem. A drenagem pode ser feita por via transvaginal guiada por ultrassonografia, por via percutânea (transabdominal) ou por via cirúrgica (laparoscopia ou laparotomia). A escolha da via depende da localização, tamanho, acessibilidade do abscesso e da experiência do serviço. A drenagem guiada por US transvaginal é minimamente invasiva, eficaz e associada a menor morbidade, sendo a opção preferencial em muitos casos, especialmente quando o abscesso é acessível por essa via.
A alternativa C é a mais adequada porque, diante da falha clínica após 72 horas de antibióticos, a drenagem do abscesso é necessária, e a via transvaginal guiada por US é a menos invasiva e eficaz, preservando a função ovariana e evitando uma cirurgia mais extensa. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: manter apenas o tratamento clínico (A) não resolve a falha; trocar o esquema antibiótico (B) sem drenagem não é a conduta de primeira linha; a laparotomia com salpingoooforectomia (D) é muito agressiva e não preserva o ovário; e a videolaparoscopia com salpingectomia (E) também é mais invasiva que a drenagem guiada, embora possa ser uma opção em casos selecionados.
A pegadinha da questão está em considerar que, após falha clínica, a conduta seria cirúrgica imediata (laparotomia ou laparoscopia), quando na verdade a drenagem percutânea/transvaginal é a primeira escolha na maioria dos casos, por ser menos invasiva e preservar a fertilidade. A banca testa o conhecimento do manejo escalonado do ATO: antibiótico → drenagem minimamente invasiva → cirurgia (se necessário).
1Antibioticoterapia de amplo espectro
2Reavaliação em 48-72h
3Melhora? Mantém clínico
4Falha? Drenagem guiada (US transvaginal)
5Cirurgia se necessário
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter a antibioticoterapia atual por mais 5-7 dias, associando anticoagulação profilática e suporte nutricional, com reavaliação diária. Após 72 horas de antibióticos sem melhora clínica e com abscesso que não reduziu, a conduta de manter apenas o tratamento clínico é inadequada. A falha terapêutica é indicação de drenagem, não de prolongar a antibioticoterapia isoladamente. A anticoagulação profilática e o suporte nutricional são medidas adjuvantes, mas não resolvem a coleção purulenta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Substituir o esquema antibiótico por imipenem + vancomicina considerando possível resistência bacteriana, mantendo tratamento clínico. A troca do esquema antibiótico sem drenagem não é a conduta de primeira linha na falha do tratamento do ATO. A resistência bacteriana pode ser considerada, mas a principal causa de falha é a necessidade de drenagem da coleção. Além disso, o esquema inicial (ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol) já cobre os principais agentes, e a troca empírica para carbapenêmico + vancomicina não é rotina sem cultura e antibiograma.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Drenagem do abscesso guiada por ultrassonografia via transvaginal e manutenção da antibioticoterapia endovenosa. Esta é a conduta mais adequada: diante da falha clínica após 72 horas de antibióticos, a drenagem do abscesso é necessária, e a via transvaginal guiada por US é minimamente invasiva, eficaz e preserva a função ovariana. A manutenção da antibioticoterapia endovenosa é essencial para tratar a infecção residual.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Laparotomia exploradora com salpingoooforectomia direita unilateral. A laparotomia com salpingoooforectomia é uma conduta muito agressiva e não preserva o ovário, sendo reservada para casos de ruptura do abscesso, peritonite difusa, ou quando a drenagem minimamente invasiva não é possível ou falha. Não é a primeira escolha na falha clínica sem complicações agudas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Videolaparoscopia com drenagem do abscesso, lavagem exaustiva da cavidade e salpingectomia direita, preservando ovário se viável. A videolaparoscopia é uma opção cirúrgica minimamente invasiva, mas ainda é mais invasiva que a drenagem guiada por US transvaginal. A salpingectomia, mesmo preservando o ovário, remove a tuba, o que pode comprometer a fertilidade futura. A drenagem percutânea/transvaginal é preferível por ser ainda menos invasiva e não remover estruturas.