Mioma submucoso: miomectomia histeroscópica como abordagem de escolha
Gabarito: letra E. Para mioma submucoso tipo 1 (FIGO), com projeção de 80% para a cavidade e pedículo de 2,5 cm, em paciente que deseja preservação uterina, a miomectomia histeroscópica em tempo único com ressectoscópio bipolar é a abordagem de escolha, reservando-se um segundo tempo apenas se houver ressecção incompleta. A alternativa E espelha exatamente essa conduta, alinhada às diretrizes de tratamento cirúrgico minimamente invasivo dos miomas submucosos.
O mioma submucoso é a variedade que mais frequentemente causa sintomas como menorragia e anemia, pois distorce a cavidade endometrial e aumenta a área de sangramento. A classificação FIGO (tipos 0, 1 e 2) define a proporção do mioma que está dentro da cavidade: tipo 0 é totalmente intracavitário, tipo 1 tem mais de 50% intracavitário e tipo 2 tem menos de 50%. No caso, o mioma é tipo 1, com 80% de projeção para a cavidade e pedículo de 2,5 cm — características que o tornam acessível por via histeroscópica.
A miomectomia histeroscópica é o tratamento de escolha para miomas submucosos sintomáticos em mulheres que desejam preservar o útero, especialmente quando o mioma é predominantemente intracavitário. O procedimento pode ser realizado em tempo único, com ressectoscópio bipolar, e a necessidade de um segundo tempo cirúrgico é avaliada conforme a ressecção completa ou não do mioma. Essa abordagem é menos invasiva que a laparotomia ou laparoscopia, com menor morbidade e recuperação mais rápida.
A anemia ferropriva da paciente, refratária ao tratamento oral e ao SIU-LNG, é consequência direta do sangramento uterino anormal causado pelo mioma submucoso. O tratamento definitivo da causa — a ressecção do mioma — é essencial para resolver a anemia. O uso prévio de ácido tranexâmico e SIU-LNG não foi suficiente, indicando a necessidade de intervenção cirúrgica. A correção da anemia pode ser otimizada com ferro parenteral ou transfusão, se necessário, mas a abordagem definitiva é a remoção do mioma.
A alternativa E é a mais adequada porque propõe a miomectomia histeroscópica em tempo único, que é o procedimento padrão para miomas submucosos tipo 1 com essas características. As demais alternativas apresentam abordagens menos indicadas ou desnecessariamente invasivas para o caso. A escolha da via cirúrgica deve considerar o tamanho, a localização e a proporção intracavitária do mioma, além do desejo de preservação uterina da paciente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A embolização das artérias uterinas é uma opção para miomas, mas não é a melhor escolha para um mioma submucoso tipo 1 com 80% de projeção intracavitária. A embolização pode não resolver completamente o mioma submucoso e há risco de expulsão do mioma ou de infecção. Além disso, a paciente já tem anemia significativa e a embolização não é o tratamento de primeira linha para miomas submucosos acessíveis por histeroscopia. A reavaliação em 6 meses para decisão de abordagem complementar indica incerteza e não é a conduta mais direta e eficaz.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O uso de análogo de GnRH por 3-6 meses pode ser considerado para reduzir o mioma e melhorar a anemia antes da cirurgia, mas não é obrigatório. A alternativa afirma que o tratamento é "obrigatório", o que é incorreto. O análogo de GnRH pode ser usado em casos selecionados, como para reduzir o tamanho do mioma ou melhorar a anemia antes da cirurgia, mas não é uma etapa obrigatória para todos os casos. Além disso, a miomectomia histeroscópica pode ser realizada sem o uso prévio de análogo de GnRH, especialmente quando o mioma é acessível e a paciente está estável.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A miomectomia laparotômica com abertura da cavidade uterina é uma abordagem mais invasiva e não é a melhor opção para um mioma submucoso tipo 1 com 80% de projeção intracavitária. A via histeroscópica é preferível por ser menos invasiva e permitir a ressecção do mioma sem incisões abdominais. A laparotomia seria indicada para miomas maiores ou múltiplos, ou quando há contraindicação à via histeroscópica, o que não é o caso. A histeroscopia diagnóstica no segundo tempo é desnecessária, pois a ressecção pode ser feita em tempo único.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A miomectomia laparoscópica do mioma submucoso e dos miomas intramurais em tempo único é uma abordagem possível, mas não é a melhor para o mioma submucoso tipo 1 com 80% de projeção intracavitária. A via histeroscópica é mais adequada para miomas submucosos, pois permite a ressecção direta do mioma pela cavidade, sem necessidade de incisões no útero. A laparoscopia seria indicada para miomas intramurais ou subserosos, mas não é a primeira escolha para miomas submucosos acessíveis por histeroscopia. Além disso, a ressecção de miomas intramurais em tempo único pode aumentar a morbidade e o risco de complicações.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A miomectomia histeroscópica em tempo único com ressectoscópio bipolar é a abordagem de escolha para miomas submucosos tipo 1 com 80% de projeção intracavitária, em paciente que deseja preservação uterina. O procedimento permite a ressecção do mioma pela via natural, sem incisões abdominais, com menor morbidade e recuperação mais rápida. A reserva de um segundo tempo apenas se houver ressecção incompleta é uma conduta prudente, pois permite avaliar a necessidade de complementação cirúrgica. Essa abordagem é eficaz para resolver a menorragia e a anemia, tratando a causa do sangramento.
Gabarito: letra E