Endometriose profunda com comprometimento intestinal: conduta cirúrgica
Gabarito: letra B. Em endometriose profunda com lesão intestinal sintomática, estenosante (60%) e que atinge a submucosa, a ressecção segmentar do retossigmoide em bloco com a lesão, associada à cistectomia dos endometriomas e à ressecção completa dos implantes profundos, em equipe multidisciplinar, é a conduta com melhor evidência e menor taxa de recidiva. A decisão se ancora nos critérios de indicação cirúrgica para endometriose intestinal: lesão > 3 cm, estenose luminal > 50-60%, envolvimento de camada muscular própria e submucosa, e sintomas intestinais (hematoquezia, disquezia) — todos presentes no caso.
A endometriose é uma doença ginecológica definida pelo desenvolvimento e crescimento de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina, resultando em reação inflamatória crônica. As localizações mais comuns são ovários, fundo de saco posterior e anterior, folheto posterior do ligamento largo, ligamentos uterossacros, útero, tubas uterinas, cólon sigmoide, apêndice e ligamentos redondos. O quadro clínico clássico inclui dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor pélvica cíclica e infertilidade. No exame físico, podem ser encontrados nódulos dolorosos em fundo de saco, útero retrovertido e fixo — exatamente o que a paciente apresenta.
Quando a endometriose acomete o intestino, o tratamento cirúrgico é indicado em casos de sintomas intestinais significativos (disquezia, hematoquezia, obstrução), lesões > 3 cm, estenose luminal > 50-60% ou envolvimento de camada muscular própria e submucosa. As opções cirúrgicas são: (1) shaving (raspagem superficial, preservando a camada muscular e a mucosa), indicado para lesões pequenas e superficiais; (2) ressecção discoide (excisão local da lesão com sutura primária), para lesões únicas e pequenas, sem estenose significativa; e (3) ressecção segmentar (remoção de um segmento do intestino com anastomose término-terminal), indicada para lesões grandes, múltiplas, estenosantes ou que envolvem a submucosa. A ressecção segmentar é a técnica com menor taxa de recidiva e melhor controle dos sintomas em casos avançados.
No caso apresentado, a lesão mede 3,5 cm, causa estenose de 60%, atinge a submucosa e a paciente tem sintomas intestinais (hematoquezia e disquezia cíclica). Esses critérios contraindica o shaving (que deixaria doença residual) e a ressecção discoide (inadequada para lesões > 3 cm com estenose significativa). A ressecção segmentar em bloco é a conduta mais adequada, pois remove completamente a lesão, reduzindo o risco de recidiva. A cirurgia deve ser realizada por equipe multidisciplinar (ginecologista + cirurgião colorretal), com cistectomia dos endometriomas e ressecção de todos os focos de endometriose profunda.
A terapia hormonal (incluindo análogos de GnRH) é adjuvante, não curativa, e não substitui a cirurgia em casos de obstrução ou sintomas intestinais graves. A histerectomia com anexectomia bilateral não é a primeira escolha em paciente nuligesta de 34 anos, pois não trata a endometriose intestinal e sacrifica a fertilidade sem necessidade. A neurectomia pré-sacral é um procedimento adjuvante para dor, não a conduta principal.
A pegadinha desta questão está em escolher a técnica cirúrgica com base no tamanho e profundidade da lesão: lesões pequenas e superficiais podem ser tratadas com shaving ou ressecção discoide, mas lesões grandes, estenosantes e profundas exigem ressecção segmentar. A banca explora exatamente essa distinção.
Critério | Shaving (raspagem) | Ressecção discoide | Ressecção segmentar |
|---|
Indicação | Lesões pequenas e superficiais | Lesões únicas e pequenas (< 3 cm) | Lesões grandes (> 3 cm), múltiplas ou estenosantes |
Profundidade | Preserva camada muscular e mucosa | Excisão local com sutura primária | Remove segmento intestinal com anastomose |
Estenose luminal | Ausente ou mínima | Sem estenose significativa | > 50-60% |
Recidiva | Maior risco (doença residual) | Intermediária | Menor taxa de recidiva |
Aplicação no caso | ❌ Contraindicada (lesão atinge submucosa) | ❌ Inadequada (lesão 3,5 cm, estenose 60%) | ✅ Indicada (todos os critérios presentes) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
O análogo de GnRH por 6 meses é uma terapia hormonal supressiva, não curativa. Em caso de lesão intestinal estenosante com sintomas obstrutivos, a cirurgia é indicada; o GnRH não reduz a lesão de forma a evitar a cirurgia e pode atrasar o tratamento definitivo. A alternativa confunde terapia adjuvante com tratamento curativo.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressecção segmentar do retossigmoide em bloco com a lesão endometriótica é a técnica indicada para lesões > 3 cm, com estenose > 50-60% e envolvimento de submucosa, como no caso. A cistectomia dos endometriomas e a ressecção completa dos implantes profundos são essenciais para o tratamento completo da doença. A equipe multidisciplinar (ginecologista e cirurgião colorretal) é fundamental para o sucesso cirúrgico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O shaving (raspagem) é indicado para lesões superficiais, sem envolvimento da submucosa e sem estenose significativa. No caso, a lesão atinge a submucosa e causa estenose de 60%, o que contraindica o shaving por deixar doença residual e alto risco de recidiva. A alternativa subestima a gravidade da lesão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ressecção discoide é indicada para lesões pequenas (< 3 cm), únicas e sem estenose significativa. A lesão de 3,5 cm com estenose de 60% não é candidata a ressecção discoide. A neurectomia pré-sacral é um adjuvante para dor, não a conduta principal, e não trata a lesão intestinal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A histerectomia total com anexectomia bilateral é uma cirurgia radical que sacrifica a fertilidade, inadequada para paciente nuligesta de 34 anos. Além disso, a histerectomia não trata a endometriose intestinal; a lesão deve ser ressecada. A alternativa confunde o tratamento da dor pélvica com o tratamento da endometriose intestinal.
Gabarito: letra B — ressecção segmentar do retossigmoide em bloco, cistectomia dos endometriomas e ressecção completa dos implantes profundos, em equipe multidisciplinar.