Câncer de endométrio: estadiamento FIGO e terapia adjuvante
Gabarito: letra D. A paciente tem adenocarcinoma endometrioide grau 2 com invasão miometrial de 80% (8 mm de 10 mm), sem invasão linfovascular e sem comprometimento cervical, com linfonodos negativos — o que a classifica como estádio IB de risco intermediário pela FIGO. Para esse grupo, a conduta adjuvante mais adequada é a observação clínica com seguimento trimestral, reservando a radioterapia para recidivas, conforme as diretrizes atuais de ginecologia oncológica.
O câncer de endométrio é a neoplasia maligna mais comum do trato genital feminino, e sua apresentação clássica é o sangramento vaginal pós-menopausa — exatamente o quadro da paciente, que também apresenta fatores de risco importantes: obesidade (IMC 36 kg/m²), hipertensão e diabetes tipo 2. O diagnóstico foi feito por biópsia endometrial guiada por ultrassonografia, que mostrou endométrio espessado (18 mm), e o estadiamento é cirúrgico, baseado no anatomopatológico da peça operatória.
A classificação FIGO 2009 (atualizada em 2023) divide o estádio I em: IA (tumor limitado ao endométrio ou com invasão miometrial < 50%) e IB (invasão miometrial ≥ 50%). No caso, a invasão de 80% do miométrio coloca a paciente em IB. A partir daí, a decisão sobre terapia adjuvante depende da estratificação de risco, que considera: grau histológico, invasão linfovascular, idade e tipo histológico. Para tumores endometrioides grau 1-2, estádio IB, sem invasão linfovascular, o risco é considerado intermediário — e a literatura atual (incluindo os estudos PORTEC-1 e GOG-99) mostra que a radioterapia adjuvante reduz a recidiva local, mas não aumenta a sobrevida global, o que sustenta a conduta de observação com seguimento rigoroso.
Na prática, o que diferencia o risco intermediário do intermediário-alto e do alto é a combinação de fatores: idade ≥ 60 anos, invasão linfovascular, grau 3 e profundidade de invasão. A paciente tem 62 anos (fator de risco), mas grau 2 e ausência de invasão linfovascular — o que a mantém no grupo de risco intermediário, não no intermediário-alto. A braquiterapia vaginal isolada é opção para risco intermediário-alto (como no PORTEC-2), e a radioterapia pélvica externa com ou sem quimioterapia é reservada para alto risco. A quimioterapia adjuvante, por sua vez, é indicada principalmente para estádios avançados ou histologias de alto risco (como seroso e células claras).
A pegadinha central desta questão está em não confundir a profundidade de invasão (que define o estádio IB) com o grupo de risco (que define a conduta adjuvante). A invasão de 80% é o que determina o estádio IB, mas o risco intermediário é definido pela combinação de grau 2, ausência de invasão linfovascular e linfonodos negativos. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Classifica a paciente como risco intermediário-alto e indica braquiterapia vaginal isolada. O erro está na classificação de risco: para ser intermediário-alto, seria necessário um dos seguintes fatores: idade ≥ 70 anos, grau 3, ou invasão linfovascular. A paciente tem 62 anos, grau 2 e sem invasão linfovascular — portanto, risco intermediário, não intermediário-alto. A braquiterapia vaginal isolada é indicada para risco intermediário-alto (conforme PORTEC-2), não para risco intermediário.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Também classifica como risco intermediário-alto e indica radioterapia pélvica externa (45-50 Gy) sem braquiterapia. Além do erro na classificação de risco, a justificativa apresentada é equivocada: a ausência de invasão linfovascular é um fator que reduz o risco, não que contraindica a braquiterapia. A radioterapia pélvica externa é reservada para risco intermediário-alto ou alto, não para risco intermediário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Classifica como alto risco e indica radioterapia pélvica externa + braquiterapia vaginal. O erro está na classificação: alto risco seria indicado para tumores com invasão linfovascular, grau 3, ou histologias não endometrioides (seroso, células claras). A paciente tem adenocarcinoma endometrioide grau 2, sem invasão linfovascular — portanto, não é alto risco. A combinação de radioterapia externa + braquiterapia é reservada para casos de maior risco, não para este.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Classifica corretamente como estádio IB de risco intermediário e indica observação clínica com seguimento trimestral, reservando radioterapia para recidivas. Esta é a conduta alinhada às diretrizes atuais: para risco intermediário (endometrioide grau 1-2, IB, sem invasão linfovascular), a radioterapia adjuvante não demonstra benefício em sobrevida global, apenas reduz recidiva local — portanto, a observação com seguimento rigoroso é a conduta mais adequada, evitando morbidade desnecessária do tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Classifica como alto risco e indica quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel por 6 ciclos seguida de braquiterapia vaginal. O erro está na classificação de risco e na indicação de quimioterapia: esta é reservada para estádios avançados (III-IV) ou histologias de alto risco, não para estádio IB de risco intermediário. A quimioterapia adjuvante em estádio inicial de risco intermediário não é indicada, pois não há evidência de benefício em sobrevida.
Gabarito: letra D — estádio IB de risco intermediário, com observação clínica e seguimento trimestral, reservando radioterapia para recidivas.