Paciente de 28 anos, IMC 34 kg/m², comparece ao ambulatório com queixa de irregularidade menstrual desde a menarca (ciclos de 45-90 dias), hirsutismo moderado (escore de Ferriman-Gallwey: 14) e infertilidade primária há 2 anos. Nega galactorreia. Exame físico: acantose nigricans em região cervical e axilas, razão cintura/quadril: 0,89. Exames laboratoriais: testosterona total: 82 ng/dL (VR: 15-70), SDHEA: 180 mcg/dL (VR: 35-430), 17-OH-progesterona: 1,2 ng/mL, TSH: 2,4 mUI/L, prolactina: 18 ng/mL. ultrassonografia transvaginal: ovários com volume aumentado (direito: 14 cm³, esquerdo: 12 cm³) e > 12 folículos antrais de 2-9 mm em cada ovário, distribuídos perifericamente. Glicemia de jejum: 104 mg/dL, insulina de jejum: 28 mcUI/mL (VR: 2-25), HOMA-IR: 7,2. Além das orientações de mudança de estilo de vida, qual a melhor abordagem terapêutica inicial para esta paciente?
AMetformina 2.000 mg/dia isoladamente, com reavaliação dos ciclos menstruais em 6 meses e introdução de anticoncepcional oral apenas se não houver regularização.
CAnticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 35 mcg + acetato de ciproterona 2 mg) isoladamente, reservando metformina para pacientes com diabetes estabelecido.
DCitrato de clomifeno 50 mg do 5º ao 9º dia do ciclo associado a metformina 1.500 mg/dia para indução de ovulação imediata.
EEspironolactona 100 mg/dia + metformina 2.000 mg/dia, sem anticoncepcional, priorizando o tratamento do hiperandrogenismo e resistência insulínica.
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Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): abordagem terapêutica inicial
Gabarito: letra B. Para a paciente com SOP, irregularidade menstrual, hirsutismo moderado e resistência insulínica (HOMA-IR 7,2), que não deseja gestar no momento, a melhor abordagem inicial é a associação de metformina 2.000 mg/dia + anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 30 mcg + drospirenona 3 mg). O anticoncepcional hormonal combinado (AHC) é a primeira linha para regularizar os ciclos e tratar o hiperandrogenismo clínico, enquanto a metformina atua como sensibilizador de insulina, melhorando o perfil metabólico e a ciclicidade menstrual — conduta alinhada às diretrizes de consenso sobre SOP.
A síndrome dos ovários policísticos é um distúrbio endócrino-metabólico complexo, caracterizado por hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos à ultrassonografia. No caso apresentado, o diagnóstico é sustentado pela irregularidade menstrual desde a menarca, hirsutismo (escore de Ferriman-Gallwey 14), acantose nigricans, ovários com volume aumentado e >12 folículos antrais, além de hiperandrogenemia laboratorial (testosterona total 82 ng/dL) e resistência insulínica (HOMA-IR 7,2). A exclusão de outras causas de hiperandrogenismo é feita pelos exames normais: SDHEA (180 mcg/dL), 17-OH-progesterona (1,2 ng/mL), TSH e prolactina.
O tratamento da SOP deve ser individualizado conforme os objetivos da paciente: regularização menstrual, melhora do hirsutismo, tratamento da infertilidade ou manejo metabólico. Para mulheres que não desejam gestar, os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) são a primeira linha de tratamento para irregularidade menstrual e hirsutismo, pois suprimem a secreção de androgênios ovarianos, aumentam a SHBG e reduzem os androgênios livres. A metformina, por sua vez, é recomendada como agente sensibilizador de insulina, especialmente em pacientes com alterações metabólicas, como resistência insulínica, obesidade e síndrome metabólica. A associação de ambos é particularmente benéfica quando há hiperandrogenismo clínico significativo e comorbidades metabólicas, como no caso.
A escolha da alternativa B reflete a necessidade de tratar simultaneamente os dois eixos da doença: o hiperandrogenismo clínico (com o AHC) e a resistência insulínica (com a metformina). A drospirenona, progestagênio com atividade antiandrogênica, é uma boa opção para o hirsutismo. A metformina, além de melhorar a sensibilidade à insulina, pode restaurar a ciclicidade menstrual e reduzir a secreção de androgênios ovarianos. A associação é segura e eficaz, desde que respeitados os critérios de elegibilidade para o uso de AHC, considerando o perfil metabólico da paciente.
A principal pegadinha desta questão é a tentação de tratar apenas um dos componentes da SOP. A alternativa A, por exemplo, propõe metformina isolada, o que não trata adequadamente o hirsutismo moderado. A alternativa C, com AHC isolado, ignora a resistência insulínica significativa. A alternativa D, com clomifeno, é voltada para indução de ovulação em mulheres que desejam gestar, o que não é o caso (a paciente não expressa desejo imediato de engravidar, e a abordagem inicial não é indução de ovulação). A alternativa E, com espironolactona, é uma opção para hirsutismo, mas não deve ser usada sem contracepção adequada devido ao risco de feminilização fetal, e não trata a irregularidade menstrual de forma tão eficaz quanto o AHC.
Guarde a distinção entre os objetivos terapêuticos: para regularizar ciclos e tratar hirsutismo em quem não deseja gestar, o AHC é a base; a metformina é adjuvante quando há resistência insulínica ou falha do AHC isolado. Para quem deseja gestar, a indução de ovulação com clomifeno ou letrozol é a abordagem. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.
SOP: abordagem inicial
1Não deseja gestar
AHC (1ª linha)
regulariza ciclos
trata hirsutismo
Metformina (adjuvante)
resistência insulínica
falha do AHC isolado
2Deseja gestar
Indução de ovulação
Clomifeno
Letrozol
3Antiandrogênico (espironolactona)
Sem contracepção adequada
risco de feminilização fetal
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A metformina isolada não é a primeira linha para o tratamento do hirsutismo moderado e da irregularidade menstrual na SOP. Embora a metformina possa melhorar a ciclicidade menstrual e a sensibilidade à insulina, o AHC é superior para o controle do hiperandrogenismo clínico. A conduta de aguardar 6 meses para introduzir o AHC apenas se não houver regularização não é a melhor abordagem inicial, pois a paciente apresenta hirsutismo moderado que merece tratamento imediato.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A associação de metformina 2.000 mg/dia com AHC (etinilestradiol 30 mcg + drospirenona 3 mg) aborda simultaneamente a resistência insulínica e o hiperandrogenismo clínico. O AHC é a primeira linha para regularizar os ciclos e tratar o hirsutismo, enquanto a metformina melhora o perfil metabólico e pode potencializar a regularização menstrual. A drospirenona, com atividade antiandrogênica, é uma escolha adequada para o hirsutismo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O AHC isolado (etinilestradiol 35 mcg + acetato de ciproterona) trata o hiperandrogenismo e a irregularidade menstrual, mas ignora a resistência insulínica significativa da paciente (HOMA-IR 7,2). A metformina não deve ser reservada apenas para diabetes estabelecido; é recomendada como sensibilizador de insulina em pacientes com SOP e alterações metabólicas, mesmo sem diabetes. A associação é mais benéfica que o AHC isolado neste contexto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O citrato de clomifeno é utilizado para indução de ovulação em mulheres com SOP que desejam gestar. A paciente não expressa desejo imediato de engravidar (infertilidade primária há 2 anos, mas a abordagem inicial não é indução de ovulação). Além disso, a associação com metformina 1.500 mg/dia não é a dose padrão para o tratamento da resistência insulínica na SOP (geralmente 2.000 mg/dia). A conduta correta para quem não deseja gestar é o AHC, não o clomifeno.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A espironolactona é um antiandrogênico útil para o hirsutismo, mas não deve ser usada sem contracepção adequada devido ao risco de feminilização fetal em caso de gestação. Além disso, a espironolactona não trata a irregularidade menstrual de forma tão eficaz quanto o AHC, que também oferece proteção endometrial. A associação com metformina é benéfica, mas a falta de um método contraceptivo eficaz torna esta opção inadequada como abordagem inicial.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os objetivos terapêuticos da SOP. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa D (clomifeno) por associar infertilidade a indução de ovulação, mas a paciente não deseja gestar no momento — o foco é regularizar ciclos e tratar hirsutismo. Outra armadilha é a alternativa E, que parece tratar o hiperandrogenismo, mas esquece a necessidade de contracepção com antiandrogênios. Lembre-se: AHC é a base para quem não quer engravidar; metformina é adjuvante metabólico; clomifeno é para quem quer engravidar.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de SOP, identifique primeiro o objetivo da paciente: deseja gestar ou não? Se não deseja, o AHC é a primeira linha para ciclos e hirsutismo; a metformina entra se houver resistência insulínica ou falha do AHC. Se deseja gestar, a indução de ovulação (clomifeno ou letrozol) é a abordagem. Essa distinção resolve a maioria das questões.