Paciente de 58 anos, nuligesta, procura atendimento referindo aumento do volume abdominal há 3 meses, associado a desconforto pélvico e dispneia aos moderados esforços. Nega febre ou perda ponderal. Ao exame físico: massa pélvica palpável até cicatriz umbilical, macicez móvel em flancos e abdome distendido. Realizada ultrassonografia transvaginal que evidencia massa anexial direita complexa, multiloculada, com septos espessos e vegetações papilares, medindo 12 x 10 cm, associada a ascite moderada. CA-125: 680 U/mL. Tomografia de abdome e pelve demonstra implantes peritoneais < 2 cm em epíplon e ausência de doença extra-abdominal. CEA e AFP normais. Considerando o estadiamento e os critérios de ressecabilidade, qual a melhor conduta para esta paciente?
AQuimioterapia neoadjuvante com carboplatina e paclitaxel por 3 ciclos seguida de cirurgia citorredutora intervalar, reservando a linfadenectomia para casos com linfonodos clinicamente suspeitos.
BCirurgia citorredutora primária com objetivo de ressecção completa (R0) incluindo histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática.
CLaparoscopia diagnóstica com cálculo do índice de carcinomatose peritoneal (PCI) seguida de quimioterapia neoadjuvante se PCI > 20 ou cirurgia primária se PCI ≤ 20.
DCirurgia citorredutora primária visando ressecção macroscópica completa, porém sem linfadenectomia sistemática devido à ausência de linfonodos aumentados na tomografia.
ECirurgia citorredutora primária com histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia, seguida de linfadenectomia seletiva guiada por linfonodo sentinela com tecnécio-99.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoC — Laparoscopia diagnóstica com cálculo do índice de carcinomatose peritoneal (PCI) seguida de quimioterapia neoadjuvante se PCI > 20 ou cirurgia primária se PCI ≤ 20.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Câncer de Ovário Avançado: Cirurgia Citorredutora Primária vs. Quimioterapia Neoadjuvante
Gabarito: letra C. A conduta mais adequada para esta paciente com provável carcinoma de ovário avançado (massa anexial complexa, CA-125 elevado, ascite e implantes peritoneais) é a laparoscopia diagnóstica com cálculo do índice de carcinomatose peritoneal (PCI), seguida de quimioterapia neoadjuvante se PCI > 20 ou cirurgia primária se PCI ≤ 20. Essa abordagem reflete a necessidade de avaliar a extensão da doença peritoneal para decidir entre cirurgia citorredutora primária (CCP) e quimioterapia neoadjuvante (QTN), conforme as diretrizes atuais de tratamento do câncer de ovário avançado.
O câncer de ovário é uma neoplasia ginecológica de alta letalidade, frequentemente diagnosticada em estádios avançados (III e IV), quando a doença já se disseminou pela cavidade peritoneal. O tratamento padrão envolve uma combinação de cirurgia citorredutora e quimioterapia à base de platina e taxano. A cirurgia citorredutora primária (CCP) tem como objetivo a ressecção de toda a doença macroscópica, sendo a ausência de doença residual (R0) o fator prognóstico mais importante. No entanto, em casos de doença extensa, a morbidade cirúrgica pode ser alta e a chance de ressecção completa, baixa. Nesses cenários, a quimioterapia neoadjuvante (QTN) seguida de cirurgia de intervalo (IDS) surge como alternativa, com eficácia semelhante e menor morbidade, conforme demonstrado em estudos como o EORTC 55971 e o CHORUS.
A decisão entre CCP e QTN é complexa e deve ser individualizada, considerando a carga tumoral, a localização das metástases, o estado geral da paciente e a probabilidade de alcançar uma citorredução ótima (R0 ou doença residual < 1 cm). Para auxiliar nessa decisão, foram desenvolvidos critérios e escores, como o índice de carcinomatose peritoneal (PCI), que quantifica a extensão da doença peritoneal em 13 regiões da cavidade abdominal, com pontuação de 0 a 3 em cada uma (total de 0 a 39). Um PCI elevado (> 20) está associado a menor probabilidade de citorredução completa e, portanto, indica a QTN como estratégia inicial. A laparoscopia diagnóstica permite a avaliação direta da cavidade peritoneal, com cálculo do PCI e biópsias, sendo uma ferramenta valiosa para selecionar o melhor tratamento.
Na prática clínica, a abordagem da paciente com suspeita de câncer de ovário avançado envolve uma avaliação multidisciplinar. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve é essencial para estadiamento, mas pode subestimar a doença peritoneal. A laparoscopia diagnóstica, com cálculo do PCI, oferece uma avaliação mais precisa e pode ser realizada antes da decisão terapêutica. Se o PCI for ≤ 20, a CCP é a conduta preferencial, com o objetivo de ressecção completa. Se o PCI for > 20, a QTN com carboplatina e paclitaxel por 3 ciclos é indicada, seguida de cirurgia de intervalo, com o objetivo de reduzir a morbidade e aumentar a chance de citorredução ótima. Essa estratégia é respaldada por diretrizes internacionais, como as da ESGO e da NCCN, que recomendam a avaliação laparoscópica para seleção de pacientes para QTN.
A alternativa C é a única que incorpora a avaliação laparoscópica com cálculo do PCI como etapa fundamental para a decisão terapêutica, alinhando-se à prática baseada em evidências e às diretrizes atuais. As demais alternativas apresentam condutas que não consideram adequadamente a extensão da doença peritoneal ou a necessidade de avaliação laparoscópica, sendo, portanto, menos adequadas para o caso apresentado.
1Laparoscopia diagnóstica
2Cálculo do PCI
3PCI ≤ 20 → cirurgia primária
4PCI > 20 → quimioterapia neoadjuvante
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe quimioterapia neoadjuvante (QTN) com carboplatina e paclitaxel por 3 ciclos seguida de cirurgia citorredutora intervalar, reservando a linfadenectomia para casos com linfonodos clinicamente suspeitos. Embora a QTN seja uma opção válida em casos de doença extensa, a decisão de indicá-la não deve ser tomada sem uma avaliação precisa da carga tumoral, como a realizada pela laparoscopia com cálculo do PCI. Além disso, a linfadenectomia não deve ser reservada apenas para linfonodos clinicamente suspeitos, pois a avaliação linfonodal é parte do estadiamento cirúrgico, e a linfadenectomia sistemática pode ser considerada em casos selecionados. A conduta proposta é precipitada, pois não há dados suficientes para indicar QTN sem antes avaliar a ressecabilidade cirúrgica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe cirurgia citorredutora primária (CCP) com objetivo de ressecção completa (R0), incluindo histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica e linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática. Embora a CCP seja a conduta padrão para câncer de ovário avançado, a decisão de realizá-la deve ser baseada na probabilidade de alcançar R0, que pode ser avaliada por laparoscopia com cálculo do PCI. No caso apresentado, a paciente tem doença peritoneal extensa (implantes em epíplon), e a CCP pode não ser a melhor opção inicial, pois a chance de citorredução completa pode ser baixa. Além disso, a linfadenectomia sistemática não é recomendada em todos os casos, sendo mais indicada em pacientes com doença residual mínima ou linfonodos suspeitos. A alternativa não considera a necessidade de avaliação laparoscópica prévia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa propõe laparoscopia diagnóstica com cálculo do índice de carcinomatose peritoneal (PCI), seguida de quimioterapia neoadjuvante se PCI > 20 ou cirurgia primária se PCI ≤ 20. Essa é a conduta mais adequada, pois a laparoscopia permite uma avaliação precisa da extensão da doença peritoneal, orientando a decisão terapêutica. Se o PCI for ≤ 20, a cirurgia citorredutora primária é a melhor opção, com objetivo de ressecção completa. Se o PCI for > 20, a quimioterapia neoadjuvante é indicada, seguida de cirurgia de intervalo. Essa abordagem é respaldada por diretrizes internacionais e estudos clínicos, que demonstram que a seleção de pacientes para QTN com base no PCI melhora os desfechos e reduz a morbidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe cirurgia citorredutora primária visando ressecção macroscópica completa, porém sem linfadenectomia sistemática devido à ausência de linfonodos aumentados na tomografia. Embora a linfadenectomia sistemática não seja recomendada em todos os casos, a decisão de realizá-la não deve ser baseada apenas na ausência de linfonodos aumentados na TC, pois a TC tem baixa sensibilidade para detectar metástases linfonodais. Além disso, a alternativa não considera a necessidade de avaliação laparoscópica com cálculo do PCI para decidir entre CCP e QTN. A conduta proposta é incompleta, pois não aborda a avaliação da extensão da doença peritoneal, que é crucial para a decisão terapêutica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe cirurgia citorredutora primária com histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia, seguida de linfadenectomia seletiva guiada por linfonodo sentinela com tecnécio-99. A técnica do linfonodo sentinela não é o padrão de cuidado para o câncer de ovário avançado, sendo mais estudada em tumores de estádio inicial. Além disso, a alternativa não considera a necessidade de avaliação laparoscópica com cálculo do PCI para decidir entre CCP e QTN. A conduta proposta não é a mais adequada para o caso, pois não aborda a avaliação da extensão da doença peritoneal, que é crucial para a decisão terapêutica.