Mulher de 42 anos procura o serviço de emergência com dor abdominal de forte intensidade iniciada há 3 horas, de caráter súbito, acompanhada de náuseas e defesa abdominal difusa. Nega traumatismo. A hipótese diagnóstica é de abdome agudo perfurativo. Identifique o exame de imagem mais adequado para confirmar o diagnóstico e localizar a perfuração:
AUltrassonografia de abdome total.
BRadiografia simples de abdome em três incidências.
CRessonância magnética de abdome.
DTomografia computadorizada de abdome com contraste.
EEndoscopia digestiva alta.
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GabaritoD — Tomografia computadorizada de abdome com contraste.
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Abdome agudo perfurativo: o papel da tomografia computadorizada
Gabarito: letra D. Na suspeita de abdome agudo perfurativo, a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o exame de imagem mais adequado para confirmar o diagnóstico e localizar a perfuração, por apresentar alta sensibilidade e especificidade para a detecção de pneumoperitônio e de sinais indiretos de perfuração, como espessamento de alças e coleções. A radiografia simples de abdome, embora útil na detecção de ar livre, tem menor acurácia para localizar o sítio da perfuração, e a ultrassonografia, a ressonância magnética e a endoscopia têm limitações importantes nesse cenário de emergência.
O abdome agudo perfurativo é uma das síndromes que compõem o quadro de abdome agudo, caracterizado por dor súbita e intensa, com sinais de irritação peritoneal, como defesa abdominal e descompressão brusca dolorosa. A perfuração de uma víscera oca, como úlcera péptica, divertículo ou apêndice, extravasa conteúdo para a cavidade peritoneal, causando peritonite química e, posteriormente, infecciosa. O diagnóstico rápido é essencial, pois a demora no tratamento cirúrgico aumenta a morbimortalidade.
A TC de abdome com contraste é o exame de escolha na avaliação do abdome agudo no serviço de emergência. Ela permite identificar o pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal), que é o sinal radiológico clássico da perfuração, além de localizar o sítio da perfuração por meio de sinais como espessamento da parede do órgão, presença de contraste extravasado, coleções adjacentes e alterações inflamatórias. A TC também é capaz de diagnosticar outras causas de abdome agudo, como apendicite, diverticulite, obstrução intestinal e isquemia mesentérica, o que a torna um exame abrangente e decisivo.
A radiografia simples de abdome, em três incidências (em pé, deitado e decúbito lateral), é um exame clássico para a detecção de pneumoperitônio, mas tem sensibilidade limitada, especialmente em perfurações pequenas ou em pacientes obesos. Ela pode ser o primeiro exame solicitado, mas não é o mais adequado para confirmar e localizar a perfuração. A ultrassonografia, por sua vez, é um exame operador-dependente e tem baixa sensibilidade para a detecção de ar livre, sendo mais útil em outras situações, como na avaliação de coleções ou na exclusão de causas ginecológicas em mulheres. A ressonância magnética, apesar de excelente resolução de partes moles, é um exame demorado, de menor disponibilidade em emergências e menos sensível para a detecção de pneumoperitônio. A endoscopia digestiva alta é contraindicada na suspeita de perfuração, pois a insuflação de ar pode aumentar o extravasamento de conteúdo e agravar o quadro.
A escolha do exame de imagem no abdome agudo deve ser guiada pela suspeita clínica e pela necessidade de rapidez e acurácia. No caso de perfuração, a TC com contraste é o padrão-ouro, pois combina alta sensibilidade para o diagnóstico com a capacidade de localizar o sítio da lesão, orientando a abordagem cirúrgica. A radiografia simples pode ser um exame inicial, mas não deve ser o único, e a ultrassonografia tem papel limitado. A endoscopia é contraindicada. Portanto, a alternativa D é a correta.
Abdome agudo perfurativo
1Diagnóstico por imagem
TC com contraste (padrão-ouro)
Detecta pneumoperitônio
Localiza o sítio da perfuração
Radiografia simples (limitada)
Detecta ar livre
Não localiza o sítio
Ultrassonografia (limitada)
Baixa sensibilidade p/ ar livre
Operador-dependente
Ressonância magnética (limitada)
Menos sensível p/ pneumoperitônio
Demorada p/ emergência
Endoscopia
Contraindicada (risco de agravar)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A ultrassonografia de abdome total tem baixa sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio, que é o sinal chave da perfuração. O ar livre na cavidade peritoneal é difícil de ser visualizado pela ultrassonografia, e o exame é operador-dependente. Embora possa identificar líquido livre ou outras alterações, não é o exame mais adequado para confirmar e localizar a perfuração.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A radiografia simples de abdome em três incidências é um exame clássico para a detecção de pneumoperitônio, mas tem sensibilidade limitada, especialmente em perfurações pequenas ou em pacientes obesos. Ela pode ser o primeiro exame solicitado, mas não é o mais adequado para confirmar e localizar a perfuração, pois não permite identificar o sítio exato da lesão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de abdome tem excelente resolução de partes moles, mas é um exame demorado, de menor disponibilidade em emergências e menos sensível para a detecção de pneumoperitônio. Além disso, o paciente com abdome agudo perfurativo geralmente está instável e não pode esperar pelo tempo do exame. Não é o exame de escolha nesse cenário.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem mais adequado para confirmar o diagnóstico de abdome agudo perfurativo e localizar a perfuração. Ela permite identificar o pneumoperitônio, o sítio da perfuração e outras alterações associadas, como coleções e espessamento de alças, com alta sensibilidade e especificidade. É o exame padrão-ouro na avaliação do abdome agudo no serviço de emergência.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A endoscopia digestiva alta é contraindicada na suspeita de perfuração, pois a insuflação de ar durante o exame pode aumentar o extravasamento de conteúdo para a cavidade peritoneal e agravar o quadro. Além disso, a endoscopia não avalia a cavidade peritoneal e não é capaz de detectar pneumoperitônio.