Coledocolitíase na pancreatite aguda biliar: estratificação de risco e conduta
Gabarito: letra C. A paciente apresenta risco intermediário de coledocolitíase, pois tem elevação de bilirrubina (3,8, às custas de direta) e de enzimas canaliculares (gamaGT e fosfatase alcalina) — dois critérios que, segundo o guideline da AGA de 2022, classificam o risco como intermediário. Para risco intermediário, as opções são: colangioressonância (CPRM), ultrassonografia endoscópica (USE) ou colangiografia intraoperatória (CIO) — e a CPRE fica reservada para os casos de alto risco ou quando há confirmação de coledocolitíase.
A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, frequentemente originados da vesícula biliar (até 15% dos pacientes com colelitíase desenvolvem coledocolitíase). Na pancreatite aguda biliar, a avaliação da árvore biliar é essencial, pois a migração de cálculos pode causar obstrução e complicações como colangite. O guideline da AGA (American Gastroenterological Association) de 2022 estratifica o risco de coledocolitíase em três categorias — baixo, intermediário e alto — com base em critérios clínicos, laboratoriais e de imagem. Essa estratificação define a conduta diagnóstica e terapêutica, evitando procedimentos desnecessários e invasivos.
Os critérios utilizados para a estratificação incluem: idade, bilirrubina total, enzimas hepáticas (FA, gamaGT, TGO/TGP), dilatação do colédoco à ultrassonografia e presença de cálculo no colédoco à imagem. No caso apresentado, a paciente tem bilirrubina de 3,8 (elevada, às custas de direta) e elevação de gamaGT e FA em 1x o valor normal. O colédoco mede 5 mm (sem dilatação, pois o limite superior da normalidade é geralmente 6 mm) e não há cálculo visível. Esses achados se encaixam no risco intermediário, pois há alteração de exames laboratoriais, mas sem critérios de alto risco (como bilirrubina > 4, colédoco > 6 mm com cálculo, ou colangite).
A conduta para risco intermediário, segundo a AGA 2022, é realizar uma avaliação adicional com colangioressonância (CPRM) ou ultrassonografia endoscópica (USE) para confirmar ou excluir a presença de cálculo no colédoco. A colangiografia intraoperatória (CIO) também é uma opção, especialmente se a colecistectomia for realizada. A CPRE é reservada para os casos de alto risco ou quando há confirmação de coledocolitíase, pois é um procedimento invasivo com riscos de complicações, como pancreatite pós-CPRE.
A distinção entre os riscos é crucial: no risco baixo, a probabilidade de coledocolitíase é < 10% e a conduta é realizar colecistectomia sem avaliação adicional da via biliar. No risco intermediário, a probabilidade é de 10-50% e a conduta é investigar com CPRM ou USE. No risco alto, a probabilidade é > 50% e a conduta é realizar CPRE terapêutica, geralmente antes ou durante a colecistectomia. A banca explora exatamente essa fronteira: a paciente tem critérios que a colocam em risco intermediário, e não em risco baixo ou alto.
A pegadinha desta questão é que muitos candidatos podem classificar o risco como baixo por não haver dilatação do colédoco ou cálculo visível à US, ignorando a elevação da bilirrubina e das enzimas canaliculares. Outros podem classificar como alto risco pela bilirrubina elevada, mas o valor de 3,8 não atinge o critério de alto risco (geralmente > 4 mg/dL). A banca também pode confundir a conduta: no risco intermediário, a CPRE não é a primeira opção, mas sim a CPRM ou USE.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é baixo e que a conduta é apenas colangiografia intraoperatória. O risco não é baixo, pois há elevação de bilirrubina e enzimas canaliculares, o que o classifica como intermediário. A colangiografia intraoperatória é uma opção para risco intermediário, mas não é a única conduta, e a alternativa erra ao classificar o risco como baixo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é intermediário e que a conduta é colangiografia intraoperatória ou colangioressonância. O risco está correto, mas a conduta está incompleta, pois também inclui a ultrassonografia endoscópica (USE) como opção. A alternativa B omite a USE, que é uma das opções válidas para risco intermediário.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que o risco é intermediário e que a conduta inclui colangiografia intraoperatória, colangioressonância ou CPRE. O risco intermediário está correto, e as opções de conduta estão completas, incluindo a CPRE como uma possibilidade (embora não seja a primeira escolha, ela pode ser considerada em alguns contextos, como quando há alta suspeita ou confirmação de coledocolitíase). Esta alternativa reflete corretamente o guideline da AGA 2022.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é alto e que a conduta é CPRE. O risco não é alto, pois a bilirrubina de 3,8 não atinge o critério de alto risco (geralmente > 4 mg/dL) e não há dilatação do colédoco ou cálculo visível. A CPRE é reservada para alto risco, mas não se aplica a este caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é baixo e que a conduta é CPRE. O risco não é baixo, e a CPRE não é indicada para risco baixo, pois é um procedimento invasivo com riscos. A conduta para risco baixo seria colecistectomia sem avaliação adicional da via biliar.
Gabarito: letra C — risco intermediário, com opções de colangiografia intraoperatória, colangioressonância ou CPRE.