Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Megaesôfago chagásico: miotomia incompleta como causa de disfagia persistente

Gabarito: letra E. A causa mais provável da persistência da disfagia 60 dias após cardiomiotomia por vídeo com fundoplicatura parcial de 180° é a miotomia incompleta, ou seja, a secção inadequada das fibras musculares do esfíncter esofágico inferior (EEI), que não foi suficiente para abolir a obstrução funcional. Essa é a complicação mais comum e precoce da operação de Heller, e o contexto clínico — ausência de melhora significativa da disfagia, sem sintomas de refluxo — aponta diretamente para ela.

A cardiomiotomia (operação de Heller) é o tratamento cirúrgico de escolha para o megaesôfago chagásico nos graus II e III, e consiste na secção longitudinal da camada muscular da junção esôfago-gástrica, com o objetivo de eliminar a barreira funcional imposta pelo EEI não relaxante. O procedimento é quase sempre associado a uma fundoplicatura parcial (como a de 180°, tipo Dor) para prevenir o refluxo gastroesofágico, que seria inevitável após a destruição do mecanismo esfincteriano. A eficácia da operação depende diretamente da extensão adequada da miotomia: ela deve se estender por cerca de 6 a 8 cm acima da junção e por 1 a 2 cm abaixo dela, sobre a cárdia gástrica, seccionando todas as fibras musculares circulares e longitudinais, até expor a mucosa.

Quando a miotomia é incompleta — seja por extensão insuficiente, seja por secção parcial das fibras — o EEI permanece parcialmente funcionante e a obstrução funcional persiste, mantendo a disfagia. Esse é o cenário clássico do paciente que não melhora após a cirurgia, e a investigação diagnóstica deve começar pela manometria esofágica, que demonstrará a persistência de pressão elevada no EEI, e pela endoscopia, para afastar outras causas. O diagnóstico diferencial inclui estenose péptica (que cursaria com sintomas de refluxo prévios e progressão lenta), acalasia recidivada e, em casos mais raros, neoplasia.

A distinção crucial aqui é entre a falha técnica (miotomia incompleta) e as complicações do refluxo (estenose péptica) ou a história natural da doença. A miotomia incompleta é a causa mais frequente de disfagia persistente no pós-operatório precoce, enquanto a estenose péptica é uma complicação tardia, que leva meses ou anos para se desenvolver e seria precedida por pirose e regurgitação. A história natural do megaesôfago avançado, por sua vez, não explica a ausência de melhora após um procedimento corretamente indicado — se a cirurgia foi bem-sucedida, a disfagia deve melhorar, independentemente do grau prévio.

A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode ser tentado a atribuir a falha à "história natural" da doença ou a uma complicação do refluxo, mas o raciocínio correto é técnico — a persistência da disfagia no pós-operatório precoce, sem sintomas de refluxo, é a assinatura clássica da miotomia incompleta. Guarde essa fronteira: falha técnica precoce = miotomia incompleta; complicação tardia = estenose péptica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa menciona "refluxo por falta da histoplastia", mas o termo correto é fundoplicatura (ou válvula anti-refluxo), e a ausência dela causaria refluxo, não disfagia. Além disso, o enunciado afirma que foi realizada fundoplicatura parcial de 180°, ou seja, a válvula está presente. A falta da histoplastia (termo que não corresponde ao procedimento descrito) não é a causa da disfagia persistente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere "refluxo por válvula parcial ineficaz", mas o quadro clínico é de disfagia persistente, não de refluxo. Uma válvula parcial ineficaz poderia permitir refluxo gastroesofágico, manifestado por pirose e regurgitação, mas não explicaria a manutenção da dificuldade de deglutição. A disfagia é o sintoma dominante, o que aponta para obstrução funcional residual, não para incompetência valvular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose péptica é uma complicação tardia do refluxo gastroesofágico, que leva meses a anos para se desenvolver, e seria precedida por sintomas de refluxo (pirose, regurgitação). No pós-operatório de apenas 60 dias, sem história de refluxo prévio, a estenose péptica é uma causa improvável. Além disso, a disfagia por estenose péptica é mecânica e progressiva, diferente da disfagia funcional do megaesôfago.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A "história natural de megaesôfago avançada" não explica a ausência de melhora após um procedimento cirúrgico corretamente indicado. Se a cardiomiotomia foi eficaz, a obstrução funcional é abolida e a disfagia melhora, independentemente do grau prévio da doença. A história natural da doença não é uma causa de falha cirúrgica — a falha tem causa técnica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miotomia incompleta é a causa mais provável e mais comum de disfagia persistente no pós-operatório precoce da cardiomiotomia. A secção inadequada das fibras musculares do EEI mantém a obstrução funcional, e o paciente não apresenta melhora significativa. A investigação deve incluir manometria esofágica (que mostra pressão elevada residual no EEI) e endoscopia (para afastar outras causas). A conduta é a complementação da miotomia, por via endoscópica (POEM) ou cirúrgica.

Gabarito: letra E