Paciente de 62 anos em pré-operatório para gastrectomia subtotal (adenocarcinoma de antro) por vídeo. Dos exames pré-operatório relevante tem albumina de 2,5 mg/dl, creatinina de 0,9 mg/dl, proteína C reativa normal. Hemoglobina de 9,8 g/d e tomografia sem metástase ou linfonodos suspeitos. Em relação ao suporte nutricional, assinale a alternativa correta.
ANutrição pré-operatória até albumina sérica de controle atingir 3,0 g/dl e sulfato ferroso oral.
BNutrição enteral com meta proteica de 0,9 g/kg por dia por 10 dias e transfusão de 1 unidade de sangue na véspera da cirurgia.
CNutrição parenteral por 7 dias e sulfato ferroso com ácido fólico por via oral.
DNutrição enteral por 14 dias na meta proteica e calórica associado a sulfato ferroso e ácido fólico por via oral.
ESuporte nutricional por via oral com 1,5 g/kg dia de proteína por 10-14 dias e ferro injetável e ácido fólico.
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GabaritoE — Suporte nutricional por via oral com 1,5 g/kg dia de proteína por 10-14 dias e ferro injetável e ácido fólico.
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Suporte nutricional no pré-operatório de gastrectomia por adenocarcinoma gástrico
Gabarito: letra E. Em paciente com adenocarcinoma gástrico e desnutrição (albumina 2,5 mg/dl), a conduta correta é suporte nutricional por via oral com meta proteica de 1,5 g/kg/dia por 10-14 dias associado a ferro injetável e ácido fólico, conforme as diretrizes de terapia nutricional perioperatória (ASPEN/ESPEN). A alternativa E é a única que combina adequadamente a via (oral), a meta proteica (1,5 g/kg/dia), o tempo (10-14 dias) e a reposição de micronutrientes (ferro injetável e ácido fólico) para o cenário de anemia ferropriva e desnutrição proteica.
A desnutrição é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias em cirurgia oncológica do trato gastrointestinal. A albumina sérica abaixo de 3,0 g/dl indica desnutrição proteica significativa, e a hemoglobina de 9,8 g/dl caracteriza anemia, que no contexto de adenocarcinoma gástrico é classicamente anemia ferropriva (por sangramento crônico e/ou deficiência de ferro). O suporte nutricional pré-operatório tem como objetivo melhorar o estado nutricional e reduzir a morbimortalidade cirúrgica.
As diretrizes de nutrição perioperatória (ASPEN e ESPEN) recomendam que pacientes com desnutrição moderada a grave, candidatos a cirurgia de grande porte (como gastrectomia), recebam suporte nutricional por 7 a 14 dias antes da cirurgia, preferencialmente por via oral ou enteral, com meta proteica de 1,2 a 1,5 g/kg/dia. A via oral é a primeira escolha quando o trato gastrointestinal é funcionante e o paciente consegue ingerir alimentos — que é o caso descrito (não há obstrução, metástase ou contraindicação à via oral). A nutrição parenteral fica reservada para pacientes com disfunção gastrointestinal ou impossibilidade de usar a via enteral.
A anemia ferropriva no pré-operatório deve ser tratada com reposição de ferro. A via injetável (endovenosa) é preferível quando há necessidade de correção rápida, má absorção oral (comum no adenocarcinoma gástrico) ou intolerância ao ferro oral. O ácido fólico é adicionado porque a deficiência de folato pode coexistir com a deficiência de ferro em pacientes desnutridos, e a reposição combinada otimiza a eritropoese. A transfusão de hemácias não é indicada rotineiramente para hemoglobina de 9,8 g/dl sem sintomas ou comorbidades cardiovasculares — o tratamento de primeira linha é a reposição de ferro.
A alternativa E é a única que integra corretamente os três pilares do preparo nutricional: (1) via oral com meta proteica adequada (1,5 g/kg/dia) por tempo suficiente (10-14 dias); (2) reposição de ferro por via injetável (correção rápida da anemia ferropriva); e (3) ácido fólico (suplementação de micronutriente frequentemente deficiente). As demais alternativas erram em pelo menos um desses pilares — seja na meta proteica insuficiente, no tempo inadequado, na via errada ou na reposição de micronutrientes incorreta.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre meta proteica de manutenção (0,8-1,0 g/kg/dia) e meta proteica de repleção/estresse cirúrgico (1,2-1,5 g/kg/dia). Em paciente desnutrido com cirurgia de grande porte, a meta de 0,9 g/kg/dia (alternativa B) é insuficiente — o paciente precisa de aporte proteico aumentado para recuperar o estado nutricional antes do procedimento. Além disso, a transfusão de sangue na véspera da cirurgia para Hb 9,8 g/dl é conduta inadequada: a correção da anemia deve ser feita com ferro, não com transfusão profilática.
1Avaliar desnutrição (albumina < 3,0)
2Via oral/enteral (TGI funcionante)
3Meta proteica 1,2–1,5 g/kg/dia
4Duração 7–14 dias
5Repor ferro (injetável) + ácido fólico
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao condicionar a nutrição pré-operatória até a albumina atingir 3,0 g/dl. A albumina é um marcador de gravidade da desnutrição, mas não é o parâmetro de monitoramento da resposta ao suporte nutricional — sua meia-vida é longa (cerca de 20 dias) e reflete mais o estado inflamatório e a gravidade da doença do que a eficácia da terapia nutricional em curto prazo. O acompanhamento deve ser feito por parâmetros como peso, ingestão alimentar e proteínas de meia-vida curta (pré-albumina, transferrina). Além disso, o sulfato ferroso oral é inadequado no adenocarcinoma gástrico, pois a absorção de ferro oral pode estar comprometida pela doença e pela cirurgia — a via injetável é preferível.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Apresenta dois erros graves. Primeiro, a meta proteica de 0,9 g/kg/dia é insuficiente para paciente desnutrido em preparo cirúrgico de grande porte — as diretrizes recomendam 1,2 a 1,5 g/kg/dia para repleção nutricional. Segundo, a transfusão de 1 unidade de sangue na véspera da cirurgia para hemoglobina de 9,8 g/dl é conduta inadequada: a transfusão profilática não é indicada nesse nível de hemoglobina sem sintomas ou comorbidades cardiovasculares, e a correção da anemia deve ser feita com reposição de ferro. A transfusão na véspera ainda expõe o paciente a riscos transfusionais sem benefício comprovado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao indicar nutrição parenteral como via de suporte. A via parenteral é reservada para pacientes com contraindicação ou impossibilidade de usar a via enteral/oral (obstrução intestinal, íleo paralítico, fístula de alto débito, etc.). No caso descrito, o paciente tem adenocarcinoma de antro sem obstrução, e a via oral é funcionante — a nutrição parenteral seria mais cara, com mais riscos (infecção de cateter, hiperglicemia) e sem benefício adicional. Além disso, o tempo de 7 dias é menor que o recomendado (7-14 dias) para desnutrição moderada a grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nutrição enteral por 14 dias com meta proteica e calórica adequada seria aceitável, mas o erro está na via de administração. A via enteral (sonda) é indicada quando o paciente não consegue ingerir alimentos por via oral — o que não é o caso descrito, pois não há obstrução ou disfunção de deglutição. A via oral é a primeira escolha quando o trato gastrointestinal é funcionante. Além disso, a associação de sulfato ferroso e ácido fólico por via oral é inadequada no adenocarcinoma gástrico pela possível má absorção de ferro oral — a via injetável é preferível.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta. O suporte nutricional por via oral é adequado porque o paciente não tem contraindicação à ingestão oral. A meta proteica de 1,5 g/kg/dia está dentro da faixa recomendada (1,2-1,5 g/kg/dia) para repleção nutricional em paciente desnutrido candidato a cirurgia de grande porte. O tempo de 10-14 dias é o recomendado pelas diretrizes para desnutrição moderada a grave. O ferro injetável é a via correta para correção da anemia ferropriva no adenocarcinoma gástrico (má absorção oral, necessidade de correção rápida), e o ácido fólico complementa a reposição de micronutrientes frequentemente deficientes em pacientes desnutridos.