Paciente com pancreatite aguda que necessitou durante 36 h de droga vasoativa no início de tratamento, realizou a tomografia com contraste endovenoso no quinto dia de internação, conforme abaixo.De acordo com as informações e tomografia acima, assinale a alternativa correta.
APancreatite leve com coleção necrótica.
BPancreatite moderadamente grave com coleção fluida.
CPancreatite grave com coleção fluida.
DPancreatite grave com necrose.
EPancreatite moderadamente grave com necrose.
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GabaritoE — Pancreatite moderadamente grave com necrose.
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Pancreatite aguda: classificação de Atlanta e achados tomográficos
Gabarito: letra E. A paciente apresenta pancreatite moderadamente grave com necrose: a necessidade de droga vasoativa por 36 horas indica disfunção orgânica transitória (critério de gravidade moderada na classificação de Atlanta revisada), e a tomografia com contraste no quinto dia evidencia áreas de não realce do parênquima pancreático, caracterizando necrose. A classificação de Atlanta (2012) divide a pancreatite aguda em leve, moderadamente grave e grave, sendo a necrose uma complicação local que, associada a disfunção orgânica transitória, define o grau moderado.
A classificação de Atlanta, revisada em 2012, é o padrão atual para graduar a pancreatite aguda. Ela substituiu a versão original de 1992, que dividia a doença apenas em leve e grave. A nova classificação introduziu três categorias, baseadas na presença de complicações locais e na persistência de disfunção orgânica:
Leve: ausência de falência orgânica e de complicações locais ou sistêmicas. É a forma mais comum (cerca de 80% dos casos), autolimitada, com resolução em geral em 48 horas e mortalidade praticamente nula.
Moderadamente grave: presença de complicações locais (como necrose, coleção fluida, pseudocisto) OU disfunção orgânica transitória (que se resolve em até 48 horas).
Grave: disfunção orgânica persistente (por mais de 48 horas), envolvendo um ou mais órgãos, avaliada pelo escore modificado de Marshall.
A disfunção orgânica é definida por critérios objetivos: choque (PAS < 90 mmHg após ressuscitação volêmica), insuficiência respiratória (PaO2 ≤ 60 mmHg em ar ambiente) e insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dL após reposição volêmica). No caso apresentado, a necessidade de droga vasoativa por 36 horas indica choque hemodinâmico que foi transitório (menos de 48 horas), o que classifica a paciente como moderadamente grave, e não grave.
A tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para avaliar complicações locais, especialmente a necrose pancreática. A necrose é caracterizada por áreas de não realce do parênquima após a administração do contraste, geralmente maiores que 3 cm ou 30% da glândula. A TC realizada precocemente (nas primeiras 72 horas) pode subestimar a extensão da necrose, por isso o exame no quinto dia é adequado para a avaliação. A distinção entre coleção fluida e necrose é fundamental: a coleção fluida aguda peripancreática não contém tecido necrótico e geralmente se resolve espontaneamente, enquanto a necrose envolve tecido pancreático não viável, com maior risco de infecção e pior prognóstico.
A pegadinha desta questão está em associar corretamente os dois eixos: a gravidade clínica (disfunção orgânica transitória = moderada) e o achado tomográfico (necrose). A banca explora a confusão entre "coleção fluida" e "necrose" na TC, além de tentar induzir o candidato a classificar como grave qualquer caso que necessite de droga vasoativa, sem considerar a duração da disfunção.
Guarde a distinção entre os três graus de gravidade e a diferença entre coleção fluida e necrose: é exatamente nesses dois critérios que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de pancreatite leve com coleção necrótica. Há dois erros: a paciente teve disfunção orgânica (necessidade de droga vasoativa), o que exclui a classificação como leve; e "coleção necrótica" não é uma entidade da classificação de Atlanta — o termo correto é necrose pancreática. A coleção fluida aguda é distinta da necrose.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de pancreatite moderadamente grave com coleção fluida. A gravidade moderada está correta (disfunção transitória), mas o achado tomográfico descrito é de necrose, não de coleção fluida. A coleção fluida aguda peripancreática é uma complicação local distinta, sem tecido necrótico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de pancreatite grave com coleção fluida. Há dois erros: a disfunção orgânica foi transitória (36 horas), o que caracteriza gravidade moderada, não grave; e o achado é necrose, não coleção fluida. A gravidade grave exige disfunção orgânica persistente por mais de 48 horas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de pancreatite grave com necrose. O achado de necrose está correto, mas a gravidade está errada: a disfunção orgânica foi transitória (36 horas), portanto a classificação é moderadamente grave, não grave. A forma grave exige disfunção orgânica persistente.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente apresenta pancreatite moderadamente grave com necrose. A necessidade de droga vasoativa por 36 horas indica disfunção orgânica transitória (menos de 48 horas), o que a classifica como moderadamente grave. A tomografia com contraste no quinto dia evidencia áreas de não realce do parênquima, caracterizando necrose pancreática. A combinação de complicação local (necrose) com disfunção orgânica transitória define exatamente o grau moderado da classificação de Atlanta revisada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato de duas formas: (1) associar a necessidade de droga vasoativa a gravidade grave, sem considerar que a disfunção foi transitória (36 horas < 48 horas); (2) trocar o termo "necrose" por "coleção fluida", que são complicações locais distintas na TC. Na prova, verifique sempre a duração da disfunção orgânica e o realce do parênquima na imagem.
PEGA ESSA DICA!
Para classificar a pancreatite aguda, siga esta ordem: 1) há disfunção orgânica? Se não, é leve. 2) Se sim, ela persiste por mais de 48 horas? Se sim, é grave; se não, é moderadamente grave. 3) Na TC, procure áreas de não realce (necrose) — se presentes, é necrosante; caso contrário, é intersticial. Monte uma tabela mental com os três graus e as complicações locais.
De acordo com as informações e tomografia acima, assinale a alternativa correta.