Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Técnicas de correção de hérnia inguinal: reparo com e sem prótese

Gabarito: letra A (Shouldice). A técnica de Shouldice é um reparo primário, ou seja, não utiliza prótese (tela), baseando-se na reconstrução da parede posterior do canal inguinal com suturas contínuas de fios inabsorvíveis. As demais alternativas (Tapp, TEP, Stoppa e Rives-Stoppa) são técnicas que utilizam tela — as duas primeiras por via laparoscópica e as duas últimas por via aberta, com colocação de prótese no espaço pré-peritoneal. Essa distinção é o cerne da questão.

A correção cirúrgica das hérnias inguinais evoluiu ao longo do tempo, e a classificação mais importante para o cirurgião é separar os reparos em com prótese (tela) e sem prótese (reparo primário). Os reparos primários, como o de Shouldice, Bassini e McVay, baseiam-se na aproximação e sutura dos tecidos do próprio paciente para reconstruir a parede posterior do canal inguinal. A técnica de Shouldice, em particular, é considerada o "padrão ouro" entre os reparos primários, pois realiza uma reconstrução em múltiplas camadas com fio contínuo, o que distribui a tensão e reduz a recorrência em comparação com outras técnicas primárias.

A grande virada na cirurgia de hérnias veio com o conceito de reparo sem tensão (tension-free), popularizado por Lichtenstein, que utiliza uma prótese (tela) para reforçar a parede abdominal sem suturar tecidos sob tensão. As técnicas laparoscópicas (TAPP e TEP) e as técnicas abertas pré-peritoneais (Stoppa e Rives-Stoppa) seguem esse mesmo princípio, colocando a tela em diferentes planos anatômicos. A principal vantagem do uso de tela é a drástica redução das taxas de recorrência: enquanto os reparos primários apresentam recorrência de até 10-15% em hérnias primárias e até 30% em recidivadas, os reparos com tela têm recorrência próxima de 1%.

A escolha entre reparo primário e com tela depende de vários fatores, incluindo o tamanho do defeito, a qualidade dos tecidos do paciente, o risco de infecção e a experiência do cirurgião. Em crianças e jovens com hérnias indiretas pequenas, por exemplo, pode-se optar por uma técnica primária como a ligadura alta do saco herniário. Já em adultos, a tendência atual é o uso de tela na grande maioria dos casos, reservando os reparos primários para situações específicas, como contaminação do campo operatório.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que TAPP e TEP são técnicas laparoscópicas que usam tela, e que Stoppa e Rives-Stoppa são técnicas abertas que também usam tela (no espaço pré-peritoneal). O candidato que confunde "laparoscópica" com "sem prótese" ou que não conhece a técnica de Stoppa pode errar. A única técnica listada que é um reparo primário clássico é a de Shouldice.

Guarde a fronteira: reparo primário (sem tela) = Shouldice, Bassini, McVay versus reparo com tela = Lichtenstein, TAPP, TEP, Stoppa, Rives-Stoppa. É exatamente nessa divisão que as alternativas se separam.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A técnica de Shouldice é um reparo primário, também chamado de reparo anatômico ou com sutura, que não utiliza prótese. Ela consiste na reconstrução da parede posterior do canal inguinal com suturas contínuas de fio inabsorvível, em múltiplas camadas (geralmente quatro), reforçando o assoalho inguinal. É considerada a melhor técnica entre os reparos primários, com taxas de recorrência menores que as de Bassini e McVay, embora ainda superiores às técnicas com tela. A questão pede exatamente a técnica que não usa prótese, e a Shouldice é a única da lista que se enquadra nessa categoria.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A técnica de TAPP (Transabdominal Preperitoneal) é uma técnica laparoscópica que utiliza tela. O acesso é feito pela cavidade abdominal, o peritônio é aberto, e a tela é colocada no espaço pré-peritoneal para reforçar a parede posterior. Portanto, ela usa prótese, o que a exclui da resposta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A técnica de TEP (Totalmente Extraperitoneal) também é uma técnica laparoscópica que utiliza tela. A diferença para a TAPP é que o acesso é feito diretamente no espaço pré-peritoneal, sem entrar na cavidade abdominal. A tela é colocada para reforçar a região inguinal, portanto, usa prótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A técnica de Stoppa é uma técnica aberta que utiliza tela. Ela é indicada principalmente para hérnias bilaterais, recidivadas ou complexas, e consiste na colocação de uma grande tela no espaço pré-peritoneal, via incisão mediana ou transversa. A tela é fixada sem tensão, reforçando toda a região inguinal. Portanto, usa prótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A técnica de Rives-Stoppa é uma variação da técnica de Stoppa, também aberta e com utilização de tela. A diferença é que a tela é colocada no espaço pré-peritoneal, mas com uma abordagem que pode ser adaptada para hérnias unilaterais ou bilaterais. Assim como a Stoppa, usa prótese para reforço da parede abdominal.

Gabarito: letra A