Paciente de 78 anos, masculino, operado em urgência com neoplasia cólon sincrônica, realizado colectomia total com ileostomia terminal. IMC:20, albumina de 3,0 g perda de peso 5% em 15 dias. No 2 PO com dose baixa de noradrenalina, entubado, SNG débito de 1200 ml e ileostomia não funcionante. Assinale a alternativa que indica a conduta correta.
AIniciar suporte nutricional imediato com dieta por sonda gástrica.
BAguardar até o 5 PO para iniciar suporte nutricional enteral.
CIniciar suporte nutricional com nutrição parenteral imediatamente.
DAguardar até 5 PO para iniciar dieta parenteral.
EManter sem suporte até 10 PO e então decidir a melhor via nutricional.
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GabaritoC — Iniciar suporte nutricional com nutrição parenteral imediatamente.
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Suporte Nutricional no Pós-Operatório de Colectomia Total
Gabarito: letra C. O paciente apresenta desnutrição (IMC 20, albumina 3,0 g/dL, perda de peso 5% em 15 dias) e, no 2º PO, está em uso de noradrenalina (choque), com íleo paralítico (SNG com débito de 1200 mL e ileostomia não funcionante). Nesse cenário, a nutrição enteral está contraindicada (instabilidade hemodinâmica e disfunção gastrointestinal), sendo a nutrição parenteral total (NPT) a via indicada imediatamente, conforme as diretrizes de terapia nutricional no paciente crítico e no pós-operatório de cirurgia digestiva.
A terapia nutricional no pós-operatório de grandes cirurgias abdominais, como a colectomia total, é um dos pilares da recuperação. O paciente descrito reúne múltiplos fatores de risco nutricional: idade avançada (78 anos), neoplasia (estado hipercatabólico), desnutrição prévia (IMC 20, albumina 3,0 g/dL, perda de peso 5% em 15 dias) e uma cirurgia de grande porte. A perda de peso de 5% em 15 dias é um marcador de desnutrição aguda significativa, e a albumina de 3,0 g/dL, embora seja um marcador inflamatório e não apenas nutricional, reforça o estado de depleção.
A conduta nutricional ideal no pós-operatório imediato é a nutrição enteral precoce, idealmente iniciada em até 24-48 horas. No entanto, essa via só é utilizada se o trato gastrointestinal estiver funcionante e o paciente estiver hemodinamicamente estável. No caso, há duas contraindicações claras à nutrição enteral: (1) instabilidade hemodinâmica, evidenciada pelo uso de noradrenalina (mesmo em dose baixa, indica necessidade de vasopressor, o que classicamente contraindica a via enteral pelo risco de isquemia intestinal); e (2) disfunção gastrointestinal, com íleo paralítico (SNG com débito de 1200 mL e ileostomia não funcionante).
A nutrição parenteral total (NPT) está indicada quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente. No paciente desnutrido, o jejum prolongado (> 2 dias) acelera o catabolismo e a depleção de estoques, aumentando a morbimortalidade. Portanto, não se deve aguardar dias para iniciar o suporte; a NPT deve ser iniciada precocemente, assim que a via enteral se mostra inviável. Aguardar até o 5º PO (alternativas B e D) ou até o 10º PO (alternativa E) seria conduta inadequada, pois prolongaria o jejum em um paciente já desnutrido e crítico, aumentando o risco de complicações.
A alternativa A (iniciar dieta por sonda gástrica) é incorreta porque a via enteral está contraindicada no momento, tanto pela instabilidade hemodinâmica quanto pelo íleo paralítico. A alternativa C (iniciar NPT imediatamente) é a conduta correta, pois oferece suporte nutricional adequado sem depender do trato gastrointestinal, respeitando as contraindicações da via enteral.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "nutrição enteral precoce" (regra geral no pós-operatório) e as contraindicações que a afastam. O candidato que decora a regra geral e não avalia o caso concreto cai na alternativa A. O uso de noradrenalina e o íleo paralítico são os dois sinais de alerta que tornam a via enteral inviável e indicam a parenteral.
1Avaliar risco nutricional
2Via enteral precoce (regra)
3Contraindicação? (choque/íleo)
4[+] Enteral
5[-] Parenteral imediata
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar dieta por sonda gástrica é contraindicado neste paciente por dois motivos: (1) instabilidade hemodinâmica (uso de noradrenalina), que aumenta o risco de isquemia intestinal e translocação bacteriana; e (2) íleo paralítico (SNG com débito de 1200 mL e ileostomia não funcionante), que impede a absorção adequada e aumenta o risco de distensão abdominal, vômitos e broncoaspiração. A nutrição enteral precoce é a regra no pós-operatório, mas somente quando o trato gastrointestinal está funcionante e o paciente está estável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Aguardar até o 5º PO para iniciar suporte enteral prolonga o jejum em um paciente desnutrido e crítico. O tempo máximo de jejum para paciente desnutrido é de 2 dias; após isso, o catabolismo proteico e a depleção de estoques se intensificam, aumentando a morbimortalidade. Além disso, mesmo no 5º PO, a via enteral pode continuar contraindicada se o íleo não resolver e a instabilidade hemodinâmica persistir. A conduta correta é iniciar o suporte nutricional imediatamente, pela via parenteral.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A nutrição parenteral total (NPT) é a via indicada imediatamente, pois a via enteral está contraindicada (instabilidade hemodinâmica com noradrenalina e íleo paralítico). O paciente é desnutrido (IMC 20, albumina 3,0 g/dL, perda de peso 5% em 15 dias) e não pode permanecer em jejum prolongado. A NPT oferece suporte nutricional adequado sem depender do trato gastrointestinal, sendo a conduta correta para evitar o agravamento do estado nutricional e as complicações do jejum.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Aguardar até o 5º PO para iniciar dieta parenteral é inadequado, pois prolonga o jejum em paciente desnutrido e crítico. O suporte nutricional deve ser iniciado precocemente, assim que a via enteral se mostra inviável. A NPT não deve ser adiada; o risco de complicações por desnutrição (infecção, má cicatrização, disfunção de múltiplos órgãos) supera o risco da própria NPT.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Manter sem suporte até o 10º PO é conduta gravemente inadequada. O jejum prolongado (> 2 dias em desnutrido) leva a depleção de estoques, catabolismo proteico, atrofia intestinal, imunodeficiência e aumento de complicações. O paciente não pode ficar 10 dias sem suporte nutricional. A decisão da via (enteral ou parenteral) deve ser tomada precocemente, com base na avaliação clínica, e não adiada arbitrariamente.