Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Programa Avançado
Homem de 62 anos, portador de carcinoma urotelial invasivo de bexiga (pT2N0M0), sem comorbidades significativas e com clearance de creatinina de 39 mL/min. Qual o tratamento de escolha?
ARadioterapia exclusiva definitiva.
BCistectomia radical com linfadenectomia pélvica e quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina.
CCistectomia radical e derivação com neobexiga ortotópica.
DCistectomia radical e derivação com conduto ileal a Bricker.
ECistectomia parcial seguida de radioterapia e imunoterapia intravesical com BCG.
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GabaritoD — Cistectomia radical e derivação com conduto ileal a Bricker.
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Carcinoma urotelial invasivo de bexiga: tratamento e função renal
Gabarito: letra D. Para carcinoma urotelial invasivo de bexiga (pT2N0M0), o tratamento de escolha é a cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral. A alternativa correta é a que associa a cistectomia radical à derivação urinária com conduto ileal a Bricker, pois o paciente apresenta clearance de creatinina de 39 mL/min, o que contraindica a neobexiga ortotópica (que exige função renal preservada) e a quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina (nefrotóxica e ineficaz nessa condição).
O carcinoma urotelial de bexiga é o tipo histológico mais comum de câncer de bexiga, originando-se no urotélio, o epitélio de revestimento mais interno da bexiga. A apresentação clínica clássica é a hematúria indolor, e o diagnóstico é feito por cistoscopia com biópsia (RTUTB). A classificação em estágios é fundamental: tumores que não invadem a muscular própria (Ta, T1, CIS) são chamados de câncer de bexiga sem invasão muscular (CBSIM) e têm tratamento conservador (RTUTB + BCG intravesical). Já os tumores que invadem a muscular própria (T2 ou mais) são o câncer de bexiga com invasão muscular (CBIM), e o tratamento padrão é a cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral.
A cistectomia radical é a remoção completa da bexiga, e após essa cirurgia é necessário criar uma nova forma de eliminar a urina — a derivação urinária. Existem três tipos principais de derivação: o conduto ileal (Bricker), que é a forma mais simples e segura, onde um segmento do íleo é usado como um tubo que conduz a urina para uma bolsa coletora externa (estoma); a neobexiga ortotópica, que é uma nova bexiga construída com um segmento intestinal e anastomosada à uretra, permitindo urinar de forma mais fisiológica; e a derivação continente cutânea, que cria um reservatório interno com um estoma continente. A escolha entre essas opções depende de vários fatores, incluindo a função renal do paciente, a extensão da doença, a idade e as comorbidades.
A neobexiga ortotópica é uma cirurgia mais complexa e exige que o paciente tenha função renal adequada (clearance de creatinina geralmente > 60 mL/min), pois a reabsorção de solutos e a acidose metabólica podem ser problemas. Além disso, o paciente precisa ter condições de realizar o autocateterismo e ter um bom estado geral. No caso apresentado, o clearance de creatinina de 39 mL/min indica insuficiência renal moderada, o que contraindica a neobexiga ortotópica. O conduto ileal a Bricker é a derivação mais indicada para pacientes com função renal comprometida, pois é tecnicamente mais simples e tem menor risco de complicações metabólicas.
A quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina é recomendada para pacientes com CBIM elegíveis, pois melhora a sobrevida. No entanto, a cisplatina é nefrotóxica e sua excreção é renal, sendo contraindicada em pacientes com clearance de creatinina < 60 mL/min. Nesse caso, o paciente não é elegível para cisplatina, e a quimioterapia neoadjuvante não deve ser realizada. A radioterapia exclusiva é uma opção para pacientes que não são candidatos à cirurgia, mas não é o tratamento de escolha para um paciente jovem e sem comorbidades significativas. A cistectomia parcial é indicada apenas para tumores selecionados, e a imunoterapia intravesical com BCG é para CBSIM, não para doença invasiva.
A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a alternativa B parece correta por incluir a cistectomia radical e a quimioterapia neoadjuvante, mas a quimioterapia com cisplatina é contraindicada pela função renal; segundo, a alternativa C parece atraente por incluir a neobexiga ortotópica, mas essa derivação também é contraindicada pela função renal. A alternativa D é a única que combina o tratamento cirúrgico correto com a derivação urinária adequada para a função renal do paciente.
Guarde a fronteira entre as derivações urinárias e a elegibilidade para cisplatina: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
1Cistectomia radical + linfadenectomia
2Avaliar função renal (clearance)
3Clearance ≥ 60: neobexiga ou cisplatina
4Clearance < 60: conduto ileal (Bricker)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A radioterapia exclusiva definitiva é uma opção para pacientes com CBIM que não são candidatos à cirurgia ou que recusam a cistectomia. No entanto, o paciente em questão é um homem de 62 anos, sem comorbidades significativas, ou seja, um bom candidato cirúrgico. A cistectomia radical é o tratamento de escolha, e a radioterapia exclusiva não é a primeira opção para um paciente elegível à cirurgia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cistectomia radical com linfadenectomia pélvica é o tratamento correto, mas a quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina é contraindicada neste paciente. O clearance de creatinina de 39 mL/min indica insuficiência renal moderada, e a cisplatina é nefrotóxica e tem excreção renal. Pacientes com clearance de creatinina < 60 mL/min não são elegíveis para cisplatina. A alternativa erra ao incluir a quimioterapia neoadjuvante, que não pode ser realizada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cistectomia radical é o tratamento correto, mas a derivação com neobexiga ortotópica é contraindicada neste paciente. A neobexiga ortotópica exige função renal preservada (clearance de creatinina geralmente > 60 mL/min) para evitar complicações metabólicas, como acidose hiperclorêmica. Com clearance de 39 mL/min, o paciente não é candidato a essa derivação. A alternativa erra ao escolher a neobexiga ortotópica, que não é adequada para a função renal do paciente.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cistectomia radical com linfadenectomia pélvica é o tratamento de escolha para CBIM (pT2N0M0). A derivação com conduto ileal a Bricker é a mais indicada para pacientes com função renal comprometida, pois é tecnicamente mais simples e tem menor risco de complicações metabólicas. O clearance de creatinina de 39 mL/min contraindica a neobexiga ortotópica, mas não contraindica o conduto ileal. Portanto, a alternativa D é a correta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cistectomia parcial é indicada apenas para tumores selecionados, como tumores únicos, pequenos e sem CIS associado, e não é o tratamento padrão para CBIM. A radioterapia adjuvante não é indicada rotineiramente após cistectomia parcial, e a imunoterapia intravesical com BCG é para CBSIM, não para doença invasiva. A alternativa erra ao propor um tratamento não padrão para CBIM.