Ureterorrenolitotripsia flexível (URSL flexível) na litíase urinária
Gabarito: letra A. A ureterorrenolitotripsia flexível é um procedimento endoscópico minimamente invasivo que pode ser realizado em gestantes no segundo e terceiro trimestres, sendo uma opção segura e eficaz para o tratamento de cálculos renais e ureterais nesse grupo, desde que haja indicação adequada e equipe experiente. As demais alternativas apresentam contraindicações ou limitações que não correspondem à prática clínica atual.
A ureterorrenolitotripsia flexível é uma técnica cirúrgica endoscópica utilizada para fragmentar e remover cálculos localizados no rim e no ureter proximal. O procedimento consiste na introdução de um ureteroscópio flexível através das vias urinárias, permitindo visualização direta do cálculo e sua fragmentação com laser (geralmente Ho:YAG), seguida da remoção dos fragmentos. É uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta ou percutânea, com menor morbidade e recuperação mais rápida.
A indicação da URSL flexível é ampla, incluindo cálculos renais de até 2 cm, cálculos ureterais proximais, falha de outras modalidades (como litotripsia extracorpórea por ondas de choque - LECO), e situações especiais como gestação, obesidade mórbida, distúrbios de coagulação e anomalias anatômicas. Em gestantes, a URSL flexível é particularmente útil, pois evita a exposição à radiação ionizante da fluoroscopia, sendo preferível à LECO, que é contraindicada na gestação. O procedimento pode ser realizado com anestesia local ou sedação, e a ultrassonografia pode ser usada como guia para evitar radiação.
A segurança da URSL flexível em gestantes é respaldada por diretrizes de sociedades de urologia, que recomendam o tratamento definitivo dos cálculos durante a gestação, especialmente no segundo e terceiro trimestres, quando o risco de complicações obstétricas é menor. A ureteroscopia flexível permite a fragmentação e remoção do cálculo em um único procedimento, reduzindo a necessidade de stents ureterais e procedimentos adicionais, o que é benéfico para a gestante e o feto.
A principal contraindicação à URSL flexível é a sepse urinária não controlada, pois a instrumentação do trato urinário infectado pode agravar o quadro séptico. Nesses casos, o manejo inicial deve ser a drenagem da urina infectada (com stent ureteral ou nefrostomia) e antibioticoterapia, adiando a litotripsia até a resolução da infecção. Da mesma forma, a URSL flexível não é contraindicada em idosos, desde que a avaliação pré-operatória seja adequada, e não há restrição específica para rim em ferradura, sendo uma opção viável com cuidados técnicos.
A banca explora a confusão entre as indicações e contraindicações da URSL flexível, especialmente em relação a gestantes, idosos, sepse e anomalias anatômicas. O candidato deve conhecer as diretrizes atuais e as situações em que o procedimento é seguro e eficaz, bem como as contraindicações absolutas e relativas.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ureterorrenolitotripsia flexível é uma opção segura e eficaz para o tratamento de cálculos urinários em gestantes, especialmente no segundo e terceiro trimestres. A gestação não é contraindicação para o procedimento, e a URSL flexível é preferível à LECO, que é contraindicada na gestação devido ao risco de dano fetal pela radiação e ondas de choque. O procedimento pode ser realizado com anestesia local ou sedação, e a ultrassonografia pode ser usada como guia para evitar radiação. A segurança do procedimento em gestantes é respaldada por diretrizes de sociedades de urologia, que recomendam o tratamento definitivo dos cálculos durante a gestação, especialmente no segundo e terceiro trimestres, quando o risco de complicações obstétricas é menor.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A afirmação de que a URSL flexível é contraindicada em idosos acima de 80 anos pela friabilidade do ureter e risco de avulsão ureteral é incorreta. A idade avançada não é contraindicação para o procedimento, e a URSL flexível pode ser realizada com segurança em idosos, desde que a avaliação pré-operatória seja adequada e os riscos anestésicos sejam considerados. A friabilidade do ureter e o risco de avulsão são complicações possíveis, mas não são específicas de idosos e não contraindica o procedimento nessa faixa etária. A decisão de realizar a URSL flexível em idosos deve ser individualizada, considerando a condição clínica geral do paciente e a complexidade do cálculo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A afirmação de que a URSL flexível pode ser realizada em paciente com sepse urinária devido a cálculo piélico obstrutivo e pielonefrite associada é incorreta. A sepse urinária é uma contraindicação relativa ao procedimento, pois a instrumentação do trato urinário infectado pode agravar o quadro séptico. Nesses casos, o manejo inicial deve ser a drenagem da urina infectada (com stent ureteral ou nefrostomia) e antibioticoterapia, adiando a litotripsia até a resolução da infecção. A URSL flexível só deve ser realizada após o controle da sepse e a estabilização do paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A afirmação de que a URSL flexível está indicada somente em cálculos maiores que 8 mm, pois cálculos menores são eliminados com uso de medicação alfabloqueadora (ie. Tansulosina), é incorreta. A URSL flexível é indicada para cálculos renais de até 2 cm e cálculos ureterais proximais, independentemente do tamanho, quando há indicação de tratamento cirúrgico. Cálculos menores que 8 mm podem ser eliminados espontaneamente ou com uso de alfabloqueadores, mas isso não é uma regra absoluta, e a URSL flexível pode ser indicada em casos de falha do tratamento conservador, dor persistente, obstrução ou infecção. A decisão de tratar um cálculo deve ser individualizada, considerando o tamanho, a localização, os sintomas e as condições clínicas do paciente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A afirmação de que a URSL flexível é contraindicada no rim em ferradura pelo risco de lesão piélica na passagem da bainha decorrente da alteração anatômica encontrada é incorreta. O rim em ferradura é uma anomalia anatômica que pode tornar o procedimento mais desafiador, mas não é contraindicação para a URSL flexível. Com o uso de ureteroscópios flexíveis e técnicas adequadas, é possível tratar cálculos em rins em ferradura com segurança e eficácia. A anatomia anômala pode exigir cuidados adicionais, como o uso de guias e a avaliação pré-operatória detalhada, mas não impede a realização do procedimento.
Gabarito: letra A