Câncer de próstata de alto risco: PET-PSMA e linfonodo positivo
Gabarito: letra C. No cenário de câncer de próstata localizado de alto risco (PSA 27, Gleason 4+4/ISUP 4, T2c) com linfonodo pélvico positivo apenas no PET-PSMA, a prostatectomia radical com linfadenectomia estendida, sem bloqueio hormonal adjuvante, é uma opção terapêutica inicial válida e alinhada às evidências atuais — o achado no PET-PSMA não contraindica a cirurgia, e a linfadenectomia estendida permite o estadiamento patológico definitivo e potencialmente curativo. As diretrizes atuais (EAU, NCCN) reconhecem que a cirurgia pode ser oferecida mesmo com linfonodo suspeito no PET-PSMA, desde que a doença seja ressecável e o paciente seja candidato cirúrgico.
O câncer de próstata localizado de alto risco é definido pela combinação de PSA > 20 ng/mL, Gleason ≥ 8 (ISUP grupo 4 ou 5) ou estágio clínico ≥ T2c. Este paciente preenche todos os três critérios, configurando doença de alto risco. O PET-PSMA é um exame de imagem molecular que detecta a expressão do antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) nas células tumorais, com alta sensibilidade para metástases linfonodais e ósseas, superando a cintilografia óssea e a tomografia convencionais no estadiamento de pacientes de alto risco. No entanto, a positividade isolada em um linfonodo pélvico no PET-PSMA não é, por si só, uma contraindicação à cirurgia — ela indica a necessidade de uma linfadenectomia estendida para confirmação histológica e tratamento adequado.
A prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica estendida (LAPE) é uma opção de tratamento primário para pacientes com doença localizada de alto risco, mesmo com linfonodo suspeito no PET-PSMA. A LAPE permite a remoção dos linfonodos pélvicos (obturadores, ilíacos internos, externos e, em alguns casos, ilíacos comuns) para estadiamento patológico definitivo. Se o linfonodo for confirmado positivo na patologia, o paciente pode receber terapia adjuvante (radioterapia e/ou bloqueio hormonal) conforme o risco de recorrência. A cirurgia não é contraindicada pela suspeita de linfonodo no PET-PSMA; pelo contrário, a linfadenectomia estendida é parte integrante do tratamento cirúrgico nesses casos.
O bloqueio hormonal (terapia de privação androgênica) não é indicado de rotina como adjuvante imediato após prostatectomia radical em pacientes com linfonodo positivo no PET-PSMA, a menos que haja confirmação histológica de metástase linfonodal e decisão multidisciplinar. A conduta padrão é realizar a cirurgia com LAPE e, se houver linfonodo positivo confirmado, considerar terapia adjuvante (radioterapia pélvica + bloqueio hormonal) ou vigilância, conforme o risco e as preferências do paciente. A terapia neoadjuvante com novos agentes hormonais (enzalutamida, apalutamida) antes da cirurgia ou radioterapia não é o padrão de cuidado atual para doença localizada de alto risco — ela é mais estudada no cenário metastático ou de doença localmente avançada, mas não como rotina pré-operatória.
A radioterapia sobre a próstata e cadeia linfonodal, sem bloqueio hormonal concomitante, não é a conduta mais alinhada às evidências para doença de alto risco. A radioterapia primária para pacientes de risco intermediário e alto risco é, com frequência, combinada com privação de androgênios, pois o bloqueio hormonal concomitante melhora a sobrevida global nesses pacientes. A biópsia percutânea do linfonodo suspeito no PET-PSMA não é obrigatória antes da decisão cirúrgica — a linfadenectomia estendida durante a prostatectomia radical já fornece o estadiamento patológico definitivo, e a biópsia percutânea pode ser considerada em casos selecionados, mas não é um pré-requisito para a cirurgia.
A distinção crucial neste caso é entre o papel do PET-PSMA como exame de estadiamento e a necessidade de confirmação histológica para decisões terapêuticas definitivas. O PET-PSMA é altamente sensível, mas a positividade linfonodal isolada não define o tratamento — ela orienta a extensão da linfadenectomia e a necessidade de terapia adjuvante. A cirurgia continua sendo uma opção curativa válida, e o bloqueio hormonal não é obrigatório de imediato. A banca explora a confusão entre "linfonodo positivo no PET-PSMA" e "doença metastática que contraindica cirurgia" — uma armadilha comum, pois o PET-PSMA detecta lesões que os exames convencionais não mostram, mas isso não muda o paradigma de tratamento para doença localizada de alto risco.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o PET-PSMA com linfonodo positivo contraindica a prostatectomia radical, sendo necessário o bloqueio androgênico contínuo. Isso está errado: a positividade linfonodal no PET-PSMA não contraindica a cirurgia. A prostatectomia radical com linfadenectomia estendida é uma opção válida, e o bloqueio hormonal contínuo não é a única conduta — ele é reservado para doença metastática confirmada ou como adjuvante após cirurgia com linfonodo positivo, não como tratamento inicial isolado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o paciente pode ser tratado com radioterapia sobre a próstata e cadeia linfonodal sem indicação de bloqueio hormonal concomitante. Isso está errado: para doença de alto risco, a radioterapia é frequentemente combinada com privação de androgênios, pois o bloqueio hormonal concomitante melhora a sobrevida global. A ausência de bloqueio hormonal na radioterapia de alto risco não é a conduta mais alinhada às evidências.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A combinação de prostatectomia radical com linfadenectomia estendida e sem bloqueio hormonal pode ser utilizada como terapêutica inicial. Isso está correto: a cirurgia é uma opção curativa para doença localizada de alto risco, mesmo com linfonodo suspeito no PET-PSMA. A linfadenectomia estendida permite o estadiamento patológico definitivo, e o bloqueio hormonal não é indicado de rotina antes da cirurgia — ele é reservado para adjuvância se houver linfonodo positivo confirmado ou para doença metastática.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a cirurgia não deve ser considerada até que o linfonodo seja confirmado por biópsia percutânea. Isso está errado: a biópsia percutânea do linfonodo não é um pré-requisito para a cirurgia. A linfadenectomia estendida durante a prostatectomia radical já fornece o estadiamento patológico definitivo, e a biópsia percutânea pode ser considerada em casos selecionados, mas não é obrigatória antes da decisão cirúrgica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a terapia neoadjuvante com novos agentes hormonais (enzalutamida ou apalutamida) deve ser realizada antes da cirurgia ou da radioterapia. Isso está errado: a terapia neoadjuvante com novos agentes hormonais não é o padrão de cuidado atual para doença localizada de alto risco. Esses agentes são mais estudados no cenário metastático ou de doença resistente à castração, não como rotina pré-operatória ou pré-radioterapia para doença localizada.
Gabarito: letra C — a prostatectomia radical com linfadenectomia estendida, sem bloqueio hormonal, é a conduta mais alinhada às evidências atuais para câncer de próstata localizado de alto risco com linfonodo positivo no PET-PSMA.