Retenção urinária aguda por HPB: conduta cirúrgica
Gabarito: letra D. O paciente apresenta retenção urinária aguda por hiperplasia prostática benigna (HPB) com próstata de 180 g, obstrução infravesical grave confirmada por estudo urodinâmico (pressão detrusora no fluxo máximo de 95 cmH2O com fluxo máximo de 1 mL/s) e falha do tratamento clínico. Para glândulas muito volumosas (> 80-100 g), a cirurgia desobstrutiva de escolha é a prostatectomia transvesical (técnica aberta de Freyer ou minimamente invasiva, como a enucleação a laser), pois a ressecção transuretral clássica (RTU) é tecnicamente limitada e associada a maior morbidade nesses casos.
A retenção urinária aguda é a incapacidade súbita de urinar, geralmente dolorosa, que exige alívio imediato por cateterismo vesical. No homem, a causa mais comum é a obstrução infravesical pela HPB. O caso descrito é clássico: paciente de 56 anos, próstata de 180 g (volume muito aumentado), PSA baixo (1,2 ng/mL, afastando suspeita de câncer), função renal preservada (creatinina 0,7) e estudo urodinâmico mostrando obstrução grave — pressão detrusora elevada (95 cmH2O) com fluxo muito baixo (1 mL/s). O estudo urodinâmico é o exame que confirma a obstrução: na presença de fluxo reduzido com pressão vesical elevada, o diagnóstico é de obstrução infravesical; se a pressão fosse baixa, indicaria atividade ineficaz do detrusor.
O manejo inicial da retenção aguda envolve o cateterismo vesical de alívio, com sonda 14-18 Fr, para esvaziar a bexiga e aliviar o desconforto. A retirada da sonda pode ser tentada em 3 a 7 dias, especialmente se houver fator precipitante reversível (como infecção urinária). O uso de alfabloqueador (doxazosina, tansulosina) desde a inserção da sonda aumenta a chance de micção espontânea na retirada, e a associação de inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida) reduz a recorrência da retenção e a necessidade de cirurgia em médio e longo prazo. Porém, pacientes que falham em urinar espontaneamente, que têm resíduo pós-miccional > 300 mL ou sintomas miccionais significativos antes da retenção devem ser encaminhados ao urologista para tratamento cirúrgico.
No caso em tela, o paciente já está sondado (balão de sonda vesical visível à USG) e o estudo urodinâmico confirma obstrução grave. A falha do tratamento clínico é evidente: a próstata de 180 g é volumosa demais para resposta adequada apenas a medicamentos, e a retenção já ocorreu. A indicação cirúrgica é clara. A escolha da técnica depende do tamanho da glândula: para próstatas < 80 g, a RTU é o padrão-ouro; para glândulas > 80-100 g, a prostatectomia transvesical (aberta ou minimamente invasiva, como HoLEP — enucleação a laser de hólmio) é preferível, pois a RTU clássica tem maior risco de sangramento, ressecção incompleta e síndrome de TURP (absorção de líquido de irrigação).
A distinção crucial aqui é entre RTU e prostatectomia transvesical. A RTU é endoscópica, indicada para próstatas de até 80 g; a prostatectomia transvesical (Freyer) é aberta ou minimamente invasiva, indicada para glândulas maiores. A prostatectomia radical, por sua vez, é tratamento do câncer de próstata localizado, não da HPB — e o PSA baixo (1,2) afasta essa hipótese. A alternativa que propõe "triplo bloqueio" com gosserrelina, bicalutamida e abiraterona é um absurdo terapêutico: são medicações para câncer de próstata metastático, não para redução de HPB. A troca do cateter uretral para suprapúbico com "treinamento vesical" não resolve a obstrução anatômica grave e não é conduta adequada como tratamento definitivo.
A pegadinha da banca está em confundir o tamanho da próstata com a técnica cirúrgica: muitos candidatos indicariam RTU por ser o tratamento "clássico" da HPB, mas a glândula de 180 g exige abordagem transvesical. Guarde a fronteira: RTU para próstatas < 80 g; prostatectomia transvesical para > 80-100 g — é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O "triplo bloqueio" com gosserrelina (análogo de GnRH), bicalutamida (antiandrogênico) e abiraterona (inibidor da síntese de andrógenos) é esquema para câncer de próstata metastático (hormonioterapia), não para HPB. Não há indicação de terapia hormonal para redução de próstata benigna, e a retirada da sonda não seria alcançada por essa via. A banca testa se o candidato confunde HPB com neoplasia prostática.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Trocar o cateter uretral por suprapúbico e realizar "treinamento vesical" não trata a causa — a obstrução anatômica grave pela próstata de 180 g. O treinamento vesical (micção cronometrada, dupla micção) é medida comportamental para sintomas leves, não para retenção refratária com obstrução urodinamicamente confirmada. A conduta correta é cirúrgica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressecção transuretral clássica (RTU) é o padrão-ouro para próstatas de até 80 g. Para glândulas de 180 g, a RTU é tecnicamente difícil, com maior risco de sangramento, ressecção incompleta e síndrome de TURP (absorção de líquido de irrigação). A alternativa erra ao indicar RTU para um volume glandular que exige abordagem transvesical.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A prostatectomia transvesical (técnica aberta de Freyer ou minimamente invasiva, como enucleação a laser — HoLEP) é a cirurgia desobstrutiva indicada para próstatas volumosas (> 80-100 g). O paciente tem indicação cirúrgica clara: retenção aguda, obstrução grave ao estudo urodinâmico e falha do tratamento clínico. A alternativa espelha exatamente a conduta adequada para o volume glandular apresentado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A prostatectomia radical é tratamento do câncer de próstata localizado, não da HPB. O PSA de 1,2 ng/mL é baixo e não há qualquer dado sugestivo de neoplasia (toque retal não descrito, mas PSA baixo afasta risco significativo). Indicar cirurgia radical "por risco de subdiagnóstico de câncer" é conduta incorreta e iatrogênica, expondo o paciente a morbidade desnecessária (incontinência, disfunção erétil).
Gabarito: letra D