Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Infecção urinária de repetição na pós-menopausa: papel do estrogênio vaginal

Gabarito: letra B. A paciente tem infecções urinárias de repetição (3 episódios em 4 meses) e sinais claros de hipoestrogenismo vaginal (mucosa pálida e friável), mas já usa reposição hormonal sistêmica com gestrinona — que não restaura o trofismo vaginal. A conduta correta é iniciar estrogênio tópico vaginal (promestrieno), pois há evidência de ação profilática contra infecções urinárias de repetição na pós-menopausa, conforme as diretrizes de ginecologia (Síndrome Geniturinária da Menopausa).

A infecção urinária de repetição (ITU-R) é definida como pelo menos 2 episódios em 6 meses ou 3 em 12 meses. Na pós-menopausa, a queda do estrogênio leva à atrofia urogenital: o epitélio vaginal fica fino, o pH aumenta e a flora lactobacilar diminui, favorecendo a colonização por uropatógenos. O tratamento da ITU-R nesse contexto não é apenas antibiótico — é preciso tratar a causa de base, que é o hipoestrogenismo local.

A reposição hormonal sistêmica (como o implante de gestrinona) não é suficiente para restaurar o trofismo vaginal, pois a ação sobre o epitélio urogenital depende de concentrações locais mais altas de estrogênio. Por isso, a recomendação é o uso de estrogênio tópico vaginal (creme, óvulo ou anel), que atua diretamente no epitélio, reduz o pH, restaura a flora e diminui a aderência bacteriana — com evidência de redução das ITU-R.

A paciente está assintomática no momento, com cultura recente tratada e guiada por antibiograma. Não há indicação de novo antibiótico agora, nem de profilaxia antibiótica como primeira escolha — a abordagem inicial deve ser não farmacológica e hormonal. A investigação ostensiva com tomografia, cistoscopia e cintilografia só se justifica em casos de suspeita de complicação anatômica ou funcional, o que não é o caso (sem distopia, sem incontinência, sem antecedentes urológicos).

A pegadinha central desta questão é a distinção entre reposição hormonal sistêmica e local: a banca quer que o candidato perceba que a gestrinona sistêmica não trata a atrofia vaginal, e que a conduta correta é o estrogênio tópico — não "não fazer nada", não antibiótico, não profilaxia intravesical, não investigação ostensiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há intervenções profiláticas com alto grau de evidência. Isso é falso: o estrogênio tópico vaginal tem evidência de ação profilática contra infecções urinárias de repetição em mulheres pós-menopáusicas. A paciente tem sinais de hipoestrogenismo (mucosa pálida e friável) e já usa reposição sistêmica que não trata a atrofia local — portanto, há sim intervenção indicada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem ITU de repetição + atrofia urogenital (mucosa pálida e friável) + uso de reposição sistêmica que não restaura o trofismo vaginal. A conduta correta é iniciar estrogênio tópico vaginal (promestrieno em óvulos), que atua localmente, restaura o epitélio, reduz o pH e tem evidência de redução das ITU-R. A alternativa espelha exatamente a recomendação: "reposição sistêmica não restaura o status hormonal da vagina e a paciente tem sinais de hipoestrogenismo".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe tratamento prolongado com ciprofloxacino por 21 dias para Klebsiella. A paciente está ASSINTOMÁTICA e já foi tratada com antibiótico guiado por antibiograma. Não há indicação de novo antibiótico, muito menos fluoroquinolona por 21 dias — isso seria uso indiscriminado, com risco de resistência e efeitos adversos. A conduta não é antibiótica agora.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe antibioticoprofilaxia intravesical com gentamicina 1x/dia. Não existe essa prática na profilaxia de ITU de repetição — a profilaxia antibiótica, quando indicada, é oral (nitrofurantoína, SMZ-TMP, fosfomicina) e não é a primeira escolha neste caso. A abordagem inicial deve ser o estrogênio tópico, não antibiótico intravesical.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe investigação ostensiva (tomografia, cistoscopia, cintilografia renal com DTPA). A paciente não tem sinais de complicação: sem distopia, sem incontinência, sem antecedentes urológicos, sem suspeita de obstrução ou alteração anatômica. A investigação de imagem invasiva só se justifica em casos selecionados (suspeita de litíase, tumor, fístula, etc.), o que não é o caso. A conduta é clínica e hormonal.

Gabarito: letra B — iniciar reposição vaginal de estrogênio com óvulos de promestrieno, pois a reposição sistêmica não restaura o status hormonal da vagina e a paciente tem sinais de hipoestrogenismo.