Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Programa Avançado
Paciente masculino, 62 anos, previamente hígido e sem uso regular de medicações, passou a apresentar sintomas miccionais, no segundo dia de pós-operatório de ressecção abdominal baixa por câncer de reto, após retirada de cateter vesical de demora. No momento, refere sensação de esvaziamento incompleto, jato fraco e necessidade de esforço miccional, além de perdas urinárias insensíveis em pequenas quantidades.O relato operatório descreve dificuldade durante o ato cirúrgico para extirpação do órgão devido a aderências à região pré-sacral. Antes da cirurgia, o paciente negava quaisquer tipos de sintomas miccionais, com ultrassonografia de próstata documentando glândula de 23 g, resíduo miccional desprezível e bexiga de paredes finas. Além disso, possuía fluxometria urinária livre com fluxo máximo de 19 mL/s sinusal e resíduo fisiológico.Diante do quadro clínico, quais das afirmativas abaixo é verdadeira?
ATrata-se de um quadro de descompensação aguda de HPB (hiperplasia prostática benigna), devendo ser tratado imediatamente com RTU de próstata.
BO paciente encontra-se em retenção urinária crônica não obstrutiva (Síndrome de Fowler), devendo ser tratado com neuromodulação sacral.
CDevemos pensar obrigatoriamente em estenose de uretra e submeter o paciente à cistostomia para repouso uretral e posterior estudo com uretrocistografia.
DA hipótese de obstrução infravesical maligna deve ser considerada, principalmente por existência de outro tumor primário, e o paciente deve ser investigado com PSA e cintilografia óssea.
EO diagnóstico de hipoatividade detrusora é a hipótese mais provável, considerando a ressecção pélvica radical, e deve-se instituir protocolo de cateterismo intermitente limpo para o paciente.
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GabaritoE — O diagnóstico de hipoatividade detrusora é a hipótese mais provável, considerando a ressecção pélvica radical, e deve-se instituir protocolo de cateterismo intermitente limpo para o paciente.
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Disfunção miccional pós-operatória: hipoatividade detrusora após ressecção pélvica
Gabarito: letra E. O quadro é de hipoatividade detrusora (bexiga hipoativa) secundária à lesão neurológica pós-operatória — a ressecção abdominal baixa por câncer de reto com aderências à região pré-sacral comprometeu a inervação parassimpática vesical (S2-S4). O paciente era previamente hígido, com próstata de 23 g, fluxo máximo de 19 mL/s e resíduo fisiológico — dados que afastam obstrução infravesical prévia. O tratamento inicial é o cateterismo intermitente limpo, não a RTU de próstata, neuromodulação sacral, cistostomia ou investigação oncológica.
A hipoatividade detrusora é a incapacidade do músculo detrusor de gerar pressão suficiente para esvaziar a bexiga de forma eficaz. Ela pode ser idiopática, neurogênica (lesão medular, diabetes, cirurgia pélvica) ou miogênica (envelhecimento, obstrução crônica). No caso, a cirurgia de ressecção abdominal baixa por câncer de reto, com descrição de aderências à região pré-sacral, é o evento precipitante: a dissecção nessa região pode lesar os nervos eretores e os nervos esplâncnicos pélvicos (parassimpáticos), que emergem de S2-S4 e inervam o detrusor. A lesão desses nervos compromete a contração vesical, levando à dificuldade de esvaziamento, jato fraco, esforço miccional e resíduo pós-miccional — exatamente os sintomas do paciente.
O diagnóstico diferencial com obstrução infravesical é fundamental. O paciente tinha próstata de 23 g (pequena), fluxo máximo de 19 mL/s (normal, >15 mL/s) e resíduo fisiológico antes da cirurgia — ou seja, não havia obstrução prévia. A HPB, portanto, não explica o quadro agudo pós-operatório. A estenose de uretra é uma complicação tardia (6-12 meses) de instrumentação, não um evento agudo no 2º dia pós-operatório. A retenção urinária crônica não obstrutiva (Síndrome de Fowler) é um diagnóstico de mulheres jovens com hipertonia do esfíncter uretral externo, não se aplica a este caso. A obstrução maligna por câncer de próstata seria uma possibilidade, mas o PSA e a cintilografia óssea não são a primeira linha diagnóstica para disfunção miccional aguda pós-cirúrgica.
O estudo urodinâmico é o exame que diferencia obstrução de hipoatividade: na obstrução, há fluxo diminuído com pressão vesical elevada; na hipoatividade, fluxo diminuído com pressão vesical baixa. No caso, a história de cirurgia pélvica com aderências pré-sacrais e a ausência de obstrução prévia apontam fortemente para hipoatividade detrusora neurogênica. O tratamento inicial é o cateterismo intermitente limpo, que protege o trato urinário superior, reduz o risco de infecção e permite a recuperação da função vesical, se possível.
A pegadinha da questão está em atribuir o quadro a causas pré-existentes (HPB, estenose, câncer) ou a síndromes raras (Fowler), quando a chave é o contexto cirúrgico: a ressecção pélvica radical com aderências pré-sacrais é o gatilho para a lesão neurológica do detrusor. O candidato deve correlacionar o evento cirúrgico com a fisiopatologia da micção.
Disfunção miccional pós-operatória
1Hipoatividade detrusora (gabarito)
Lesão parassimpática S2-S4
Cirurgia pélvica com aderências pré-sacrais
Tratamento: cateterismo intermitente limpo
2Diagnósticos diferenciais
HPB descompensada
Afastada: próstata 23 g, fluxo 19 mL/s
Estenose de uretra
Complicação tardia, não aguda
Síndrome de Fowler
Mulheres jovens, não se aplica
Obstrução maligna
Sem suspeita prévia; PSA/cintilografia não são 1ª linha
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que se trata de descompensação aguda de HPB e indica RTU de próstata. O paciente tinha próstata de 23 g, fluxo máximo de 19 mL/s e resíduo fisiológico antes da cirurgia — dados que afastam obstrução infravesical significativa. A HPB não explica o quadro agudo pós-operatório, e a RTU de próstata seria um tratamento inadequado e potencialmente prejudicial, pois o problema é de contração vesical, não de obstrução prostática.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A Síndrome de Fowler é uma retenção urinária crônica não obstrutiva que ocorre predominantemente em mulheres jovens, caracterizada por hipertonia do esfíncter uretral externo, frequentemente associada a distúrbios psicológicos. Não se aplica a um homem de 62 anos com quadro agudo pós-operatório de cirurgia pélvica. A neuromodulação sacral é um tratamento para bexiga hiperativa ou retenção não obstrutiva selecionada, não para hipoatividade detrusora neurogênica aguda pós-cirúrgica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estenose de uretra é uma complicação tardia (6-12 meses) de instrumentação uretral, não um evento agudo no 2º dia pós-operatório. O paciente não tinha história de instrumentação prévia, e a cirurgia foi abdominal, não uretral. A cistostomia para repouso uretral e posterior uretrocistografia seria uma conduta excessiva e inadequada para o quadro agudo, que é de hipoatividade detrusora, não de obstrução uretral.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A obstrução infravesical maligna por câncer de próstata é uma possibilidade, mas o paciente tinha próstata de 23 g, fluxo máximo normal e resíduo fisiológico antes da cirurgia — dados que afastam obstrução significativa. Além disso, o quadro agudo pós-operatório de cirurgia pélvica com aderências pré-sacrais aponta para lesão neurológica, não para progressão tumoral. A investigação com PSA e cintilografia óssea seria apropriada se houvesse suspeita de metástase óssea, mas não é a primeira linha diagnóstica para disfunção miccional aguda pós-cirúrgica.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hipoatividade detrusora é a hipótese mais provável, considerando a ressecção pélvica radical com aderências à região pré-sacral, que pode lesar a inervação parassimpática vesical (S2-S4). O paciente era previamente hígido, com próstata pequena e fluxo normal, afastando obstrução prévia. O tratamento inicial é o cateterismo intermitente limpo, que protege o trato urinário superior, reduz o risco de infecção e permite a recuperação da função vesical. O estudo urodinâmico confirmaria o diagnóstico, mostrando fluxo diminuído com pressão vesical baixa.
PEGA ESSA DICA!
Em questões de disfunção miccional pós-operatória, correlacione o evento cirúrgico com a fisiopatologia: cirurgias pélvicas (reto, próstata, útero) podem lesar a inervação vesical, levando à hipoatividade detrusora. Avalie os dados pré-operatórios (fluxometria, resíduo, tamanho prostático) para afastar obstrução prévia e foque no tratamento conservador inicial (cateterismo intermitente limpo).