Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025
Medicina›Cirurgia Geral
Código
qg413952
Banca
Avança SP
Órgão
IAMSPE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Programa Avançado
Um cirurgião torácico realiza dissecção da artéria torácica interna durante procedimento de revascularização miocárdica. A artéria mamária interna deve ser seccionada a nível de qual espaço intercostal, e qual característica da artéria após secção confirma adequação para uso como enxerto?
AAo nível do sexto ou sétimo espaço intercostal; se sangra normalmente é considerada boa para uso.
BAo nível do primeiro espaço intercostal com leve sangramento; anastomose deve ser realizada imediatamente.
CAo nível do terceiro espaço intercostal com pulsação característica; confirma ligação com ramo colateral.
DAo nível do quinto espaço intercostal; requer teste de Allen antes de confirmação de viabilidade.
EAo nível do oitavo espaço intercostal; sangramento abundante indica alta permeabilidade.
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GabaritoA — Ao nível do sexto ou sétimo espaço intercostal; se sangra normalmente é considerada boa para uso.
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Dissecção da artéria torácica interna (mamária interna) na revascularização miocárdica
Gabarito: letra A. A artéria mamária interna (torácica interna) é seccionada distalmente, ao nível do sexto ou sétimo espaço intercostal, e a confirmação de que o enxerto é adequado se dá pelo sangramento normal (fluxo pulsátil e vigoroso) pela extremidade seccionada. Essa é a técnica clássica descrita na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), e as demais alternativas trazem níveis de secção ou critérios de viabilidade incorretos.
A artéria torácica interna (antiga artéria mamária interna) é o enxerto de escolha para a revascularização da artéria descendente anterior (DA), pois apresenta excelente permeabilidade em longo prazo, superior aos enxertos venosos (veia safena). Durante a dissecção, o cirurgião mobiliza a artéria desde sua origem, no nível da clavícula, até sua bifurcação distal, que ocorre aproximadamente no sexto espaço intercostal, onde se divide em artéria musculofrênica e artéria epigástrica superior. A secção é feita nesse ponto distal, permitindo que o enxerto tenha comprimento suficiente para alcançar a artéria coronária alvo sem tensão.
Após a secção, o critério de viabilidade do enxerto é a presença de sangramento ativo e pulsátil pela extremidade distal. Isso indica que o fluxo sanguíneo está preservado e que não houve lesão durante a dissecção (como espasmo, torção ou dano ao pedículo). Um sangramento escasso ou ausente sugere espasmo arterial, dissecção da íntima ou fluxo inadequado, o que contraindica o uso do enxerto. O sangramento "normal" é aquele com bom jato pulsátil, sem necessidade de manobras adicionais. Vale notar que o fluxo é avaliado visualmente e, em alguns casos, com auxílio de Doppler, mas o critério clássico e imediato é o sangramento.
A banca explora a confusão entre o nível de secção e os critérios de viabilidade. É importante fixar: a secção é distal (sexto/sétimo espaço intercostal), e não proximal (primeiro, terceiro ou quinto espaço). O teste de Allen, citado na alternativa D, é utilizado para avaliar a circulação colateral da mão antes da retirada da artéria radial, não se aplicando à mamária interna. Já a alternativa E, com oitavo espaço intercostal, está além da bifurcação, o que comprometeria o comprimento e a integridade do enxerto.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o nível de secção (proximal vs. distal) e o critério de viabilidade (sangramento normal vs. outros testes). O candidato que decora "sexto espaço" mas não associa ao sangramento pode cair na alternativa D, que menciona o teste de Allen — um teste de outra artéria (radial). Lembre-se: mamária interna = sangramento pulsátil; radial = teste de Allen.
1Mobiliza desde a origem (clavícula)
2Disseca até a bifurcação distal
3Secciona no 6º/7º espaço intercostal
4Avalia sangramento pulsátil e vigoroso
5Confirma viabilidade do enxerto
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A secção da artéria mamária interna é realizada ao nível do sexto ou sétimo espaço intercostal, onde ocorre sua bifurcação terminal. O sangramento normal (fluxo pulsátil e vigoroso) pela extremidade seccionada confirma a adequação do enxerto, indicando que o pedículo está íntegro e com bom fluxo. É exatamente o que a alternativa descreve.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A secção ao nível do primeiro espaço intercostal é incorreta, pois a artéria seria seccionada muito proximalmente, resultando em um enxerto curto demais para alcançar as coronárias. Além disso, "leve sangramento" não é o critério de viabilidade — o sangramento deve ser normal e pulsátil. A anastomose imediata não é uma característica de confirmação, mas sim o passo seguinte após a verificação do fluxo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A secção ao nível do terceiro espaço intercostal também é proximal demais. A "pulsação característica" não é o critério clássico de viabilidade; o que se avalia é o sangramento pela extremidade. A menção a "ramo colateral" é um distrator sem fundamento técnico — a confirmação não depende de identificar ramos colaterais.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A secção ao nível do quinto espaço intercostal está acima do ponto ideal (sexto/sétimo). O teste de Allen é utilizado para avaliar a circulação colateral da mão antes da coleta da artéria radial, não se aplicando à artéria mamária interna. Portanto, a alternativa erra tanto no nível de secção quanto no critério de viabilidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A secção ao nível do oitavo espaço intercostal está distal à bifurcação da artéria, o que comprometeria a integridade do enxerto (a artéria já se dividiu em musculofrênica e epigástrica superior). Além disso, "sangramento abundante" não é o termo técnico correto — fala-se em sangramento normal/pulsátil. A alternativa mistura conceitos de forma incorreta.