Nervo torácico longo e escápula alada em cirurgia torácica
Gabarito: letra C. O nervo torácico longo (nervo de Charles Bell) é um ramo do plexo braquial que se localiza superficialmente sobre o músculo serrátil anterior; sua lesão paralisa esse músculo e resulta em escápula alada, sendo classicamente associada a mastectomia radical, toracotomias e feridas penetrantes na parede lateral do tórax. As demais alternativas erram ao afirmar que o nervo é profundo e raramente lesado (A), que a lesão compromete a adução do braço (B), que a cirurgia videoassistida aumentou as lesões (D) ou que a escápula alada não se relaciona com toracotomia transaxilar ou ressecção de primeira costela (E).
O nervo torácico longo origina-se das raízes cervicais C5, C6 e C7 do plexo braquial e desce pela parede lateral do tórax, inervando o músculo serrátil anterior. Esse músculo é o principal estabilizador da escápula contra o gradil costal, sendo essencial para a rotação superior da escápula durante a abdução e flexão do braço acima da cabeça. Quando o nervo é lesado, o serrátil anterior perde sua função e a borda medial da escápula se projeta para trás, formando a deformidade conhecida como escápula alada — sinal clássico que se evidencia quando o paciente empurra uma parede com os braços estendidos.
A vulnerabilidade do nervo torácico longo decorre justamente de sua posição anatômica: ele é superficial, percorrendo a face externa do serrátil anterior, coberto apenas por fáscia e pele. Por isso, qualquer procedimento que dissecar a axila ou a parede lateral do tórax pode lesá-lo. A mastectomia radical, que inclui esvaziamento axilar, é uma das causas cirúrgicas mais conhecidas — o nervo pode ser confundido com um vaso linfático ou seccionado inadvertidamente. Toracotomias (especialmente as ântero-laterais e axilares) e a ressecção da primeira costela também colocam o nervo em risco, pois o acesso cirúrgico passa exatamente pela região onde ele trafega. Feridas penetrantes, como punhaladas na face lateral do tórax, podem atingi-lo diretamente.
É importante distinguir a escápula alada por lesão do nervo torácico longo de outras causas de escápula alada. A lesão do nervo acessório (XI par craniano), que inerva o trapézio, também pode causar escápula alada, mas com características diferentes: a borda lateral da escápula se projeta e há fraqueza na elevação do ombro. Já a lesão do nervo torácico longo compromete principalmente a rotação superior e a estabilização da escápula, sem afetar a adução do braço — adução é função do peitoral maior e do grande dorsal, inervados por outros nervos. A confusão entre esses dois nervos é uma pegadinha frequente em provas.
A cirurgia torácica videoassistida (VATS) é uma técnica minimamente invasiva que, ao contrário do que afirma a alternativa D, reduziu o trauma da parede torácica e, consequentemente, o risco de lesão do nervo torácico longo em comparação com toracotomias abertas. O aumento do uso de VATS nos últimos 20 anos não aumentou as lesões; pelo contrário, a abordagem videoassistida permite melhor visualização e dissecção mais precisa, diminuindo a chance de dano a estruturas superficiais como esse nervo.
A alternativa E também está incorreta porque a toracotomia transaxilar e a ressecção da primeira costela são procedimentos que, por sua localização, podem lesar o nervo torácico longo. A ressecção da primeira costela, por exemplo, é realizada para tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico e o acesso cirúrgico passa próximo ao trajeto do nervo, que pode ser estirado ou seccionado durante a manipulação.
Portanto, a chave para acertar esta questão é lembrar: nervo torácico longo = superficial, sobre o serrátil anterior, lesão → escápula alada, e está em risco em mastectomia, toracotomia e feridas penetrantes laterais. As alternativas que fogem desse padrão estão erradas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o nervo torácico longo é profundo e raramente lesado. É exatamente o oposto: o nervo é superficial, percorrendo a face externa do serrátil anterior, e é frequentemente lesado em procedimentos que abordam a axila ou a parede lateral do tórax, como mastectomia radical e toracotomias. A banca inverteu a característica anatômica e a frequência de lesão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a lesão do nervo torácico longo resulta em perda da adução do braço e incapacidade de elevação da escápula. O erro está na troca do movimento: a lesão compromete a abdução (elevação lateral) do braço, pois o serrátil anterior é essencial para a rotação superior da escápula durante a abdução acima de 90°. A adução é realizada pelo peitoral maior e grande dorsal, que não são inervados por esse nervo. Além disso, a elevação da escápula é função do trapézio e do levantador da escápula, não do serrátil anterior.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve corretamente a anatomia e a consequência da lesão: o nervo torácico longo é superficial no músculo serrátil anterior, e sua lesão resulta em escápula alada. Também acerta ao listar as causas frequentes: mastectomia radical, toracotomias e punhaladas no tórax lateral. Todos esses procedimentos e traumas podem atingir o nervo por sua posição superficial na parede torácica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a cirurgia torácica videoassistida (VATS) aumentou as lesões do nervo torácico longo. Na verdade, a VATS é uma técnica minimamente invasiva que reduz o trauma da parede torácica e, portanto, diminui o risco de lesão desse nervo em comparação com toracotomias abertas. A banca inverteu o efeito da tecnologia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a escápula alada não está relacionada a toracotomia transaxilar ou ressecção de primeira costela. Esses procedimentos, por sua localização na região axilar e na porção superior do tórax, podem lesar o nervo torácico longo, causando escápula alada. A alternativa nega uma relação que existe.
Gabarito: letra C