Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — Avança SP 2025

Anatomia do espaço intercostal e toracocentese

Gabarito: letra D. A passagem de instrumentos pelo espaço intercostal deve ser feita na borda superior da costela inferior, pois é nessa região que o sulco costal (que abriga a veia, a artéria e o nervo intercostais) está protegido pela costela superior. Essa é a orientação clássica para evitar a lesão das estruturas neurovasculares durante procedimentos como toracocentese e drenagem torácica.

O espaço intercostal é o intervalo entre duas costelas adjacentes, preenchido pelos músculos intercostais externo, interno e íntimo. As estruturas neurovasculares — veia, artéria e nervo intercostais — não correm no centro do espaço, mas sim em um sulco localizado na borda inferior de cada costela, o chamado sulco costal. Isso significa que, se a agulha for introduzida na borda inferior da costela superior, ela atingirá diretamente o feixe neurovascular. Por isso, a técnica segura é entrar acima da costela inferior, onde o sulco costal da costela superior já passou e o feixe neurovascular da costela inferior ainda não chegou.

Na prática, durante a toracocentese, o paciente é posicionado sentado, levemente inclinado para a frente, e o local de punção é determinado por ultrassonografia ou por exame físico. A agulha deve ser introduzida no espaço intercostal, sempre na borda superior da costela inferior, com o bisel voltado para cima. Essa orientação vale para qualquer procedimento que atravesse a parede torácica, como drenagem de tórax, biópsia pleural e inserção de cateteres.

A confusão mais comum é inverter a referência: muitos candidatos lembram que o feixe neurovascular fica na borda inferior da costela, mas erram ao concluir que a punção deve ser feita na borda inferior da costela superior. Na verdade, é exatamente o oposto: como o feixe corre na borda inferior, a punção deve ser feita na borda superior da costela inferior, para ficar longe do sulco costal. Essa é a pegadinha central da questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a passagem deve ser na borda inferior da costela superior. É o erro clássico: o sulco costal, com o feixe neurovascular, fica exatamente nessa região. Punir ali é o caminho mais direto para lesar a artéria, a veia e o nervo intercostais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a passagem deve ser no centro do espaço intercostal, equidistante das costelas. Embora seja uma região de menor risco que a borda inferior da costela superior, não é a orientação recomendada. O feixe neurovascular pode ter trajeto variável, e a margem de segurança é maior quando se entra rente à borda superior da costela inferior. A técnica clássica não preconiza o centro do espaço.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a passagem deve ser na borda inferior da costela inferior, junto ao músculo intercostal externo. Essa região está abaixo do sulco costal da costela inferior, mas a referência correta é a borda superior da costela inferior, não a inferior. A borda inferior da costela inferior já está próxima do espaço intercostal seguinte, onde o feixe neurovascular da costela inferior pode ser atingido.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a passagem deve ser na borda superior da costela inferior para evitar as estruturas neurovasculares do sulco costal. É exatamente a orientação anatômica correta: o sulco costal fica na borda inferior da costela, então a punção deve ser feita acima da costela inferior, longe do feixe neurovascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a passagem deve ser na borda superior da costela superior, junto ao ângulo da costela. Essa região é segura em relação ao sulco costal da costela superior, mas não é a referência clássica. A orientação padrão é a borda superior da costela inferior, não da superior. Além disso, o ângulo da costela é uma região de maior curvatura, o que pode dificultar a punção.

Gabarito: letra D — a punção deve ser feita na borda superior da costela inferior, evitando o sulco costal e as estruturas neurovasculares.